【重症肌无力】的首次病程记录模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉：[眼睑下垂/吞咽困难/肢体无力等] [具体时长]。

现病史：患者于[具体时间]开始出现[具体症状]，症状呈波动性，晨轻暮重，休息后可减轻，劳累后加重。曾在外院就诊，行相关检查（具体检查项目及结果），考虑为“重症肌无力”，给予[具体治疗及效果]。为求进一步系统诊治，收入我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，有/无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查

T：[具体温度]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。

神经系统：[具体受累肌群的检查情况，如眼睑下垂程度、眼球运动、吞咽功能、肢体肌力等]。疲劳试验[阳性/阴性]。

辅助检查：[新入院的相关检查结果]

初步诊断：重症肌无力

诊断依据：1. 典型的肌无力症状，具有晨轻暮重、疲劳后加重、休息后减轻的特点。2. 神经系统体格检查发现相应的肌无力表现。3. 疲劳试验阳性。[如有新的检查支持诊断，也在此列出]

鉴别诊断：1. Lambert-Eaton 综合征：多为四肢近端肌无力，以下肢为重，新斯的明试验可阳性，但多伴有自主神经症状，癌性者可发现原发肿瘤。2. 眼肌型肌营养不良：多有家族史，病情进展缓慢，无晨轻暮重现象。3. 进行性肌营养不良：多有肌肉萎缩、假性肥大等表现，病情进行性加重。

诊疗计划：1. 完善相关检查，如重复神经电刺激、血清乙酰胆碱受体抗体测定、胸腺 CT 等，进一步明确诊断及评估病情。2. 给予胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）改善症状。3. 根据病情评估，决定是否使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、硫唑嘌呤等）或免疫球蛋白治疗。4. 对症支持治疗，如营养支持、预防感染等。5. 向患者及家属交代病情，指导其避免劳累、感染、情绪波动等诱因。