这个“多此一举”的检查，避免了一次后果严重的漏诊

病例信息

【患者信息】：患者，女性，68岁。基础疾病：

• 非梗阻性肥厚性心肌病
• 心房颤动
• 糖尿病
• 高血压

【本次急诊就诊的“前因”】：

2024年6月因“心力衰竭”当地医院住院治疗，住院第4天突发“口齿含糊伴左侧肢体无力”，诊断“脑梗死”，予静脉溶栓治疗后转我院。

经治疗后好转出院，出院时右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力1级。出院诊断：

• 大脑动脉栓塞性脑梗死（右侧），静脉溶栓术后
• 脑梗死伴出血转化
• 心房颤动
• 右侧大脑前动脉闭塞（A3）
• 双侧颈内动脉中重度狭窄
• 非梗阻性肥厚型心肌病
• 频发室性早搏
• 高血压3级 很高危
• 糖尿病
• 肾功能不全
• 脂肪肝
• 主动脉弓斑块
• 腰椎间盘突出

右额顶颞叶梗塞灶考虑，边缘小片状稍高密度影，考虑出血转化

2024.7.10~8.2行康复治疗，患者肌力恢复至左上肢3级，左下肢2级。

出院后维持用药：利伐沙班10mg qd，其余包括地尔硫卓，螺内酯，阿托伐他汀，美托洛尔缓释片，利伐沙班， 西格列汀，呋塞米片，甲钴胺针，阿卡波糖，[来得时]甘精胰岛素针 ，加巴喷丁，胞磷胆碱。

右额顶颞叶梗塞灶，边缘小片状稍高密度灶，出血考虑，较前部分吸收，两侧额顶颞部少量硬膜下积液，较前新见

外院完善CT检查示（2024-10-21）：两侧额顶颞部硬膜下积液，右侧伴出血。予停用利伐沙班。

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【本次急诊病历摘要】：

2024.11.04头颅CT右侧额颞顶部颅板下硬膜下积液积血，中线结构稍左移，较前进展，故来院急诊。

来院前患者排大便后感恶心、腹痛，无呕吐，无腹泻，无发热，自述“就是肚子疼，难受，说不出具体怎么疼”。

来院时生命体征：T 36.3℃，P 106bpm，R 22次/分，Bp 205/130mmHg。

急诊心电图：

心房颤动伴快速心室率

心电图提示房颤伴快速心室率，床旁超声提示左室收缩功能无降低，双肺无B线增多，予艾司洛尔泵注维持，控制心率、血压。

神经外科会诊后，拟急诊手术。术前实验室检查：

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患者硬膜下出血诊断明确，也确实存在手术治疗指征，可是这并不能解释患者腹痛的主诉。

于是我再次对患者进行了腹部体格检查：听诊房颤节律，肠鸣音并不活跃；触诊全腹软，没有固定的压痛和反跳痛；肝区、双侧肾区无叩痛。

房颤，停用抗凝，腹痛，症状和体征不符。

答案似乎呼之欲出。

于是再与家属沟通后，进一步完善了腹部增强CT：

【治疗经过及结果】：

总结与讨论

如果在诊疗过程中我们仅仅集中注意力于硬膜下出血，而忽视了患者当前的主要症状和临床表现，那么漏诊将不可避免。这次经历再次深刻地提醒了我，对待“病人”时，我们必须看到的是完整的人，而不仅仅是他们所患的疾病。

得到答案后，临床诊疗却陷入了“两难困境”，这个时候抓住当前的主要矛盾是解决问题的关键。

最后经过积极手术，术后EICU的规范诊疗，患者病情已逐步好转。

那么，该患者的诊断你得出来了吗？如果你是主诊医师，后续的诊疗策略又是什么呢？