脑梗死急诊处理

一、脑血栓形成

1.定义与临床表现①脑血栓形成是脑梗死最常见类型（占80%），因脑动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引发脑组织缺血缺氧坏死。②颈内动脉系统：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，优势半球受累可致失语。③椎-基底动脉系统：交叉瘫（如Weber综合征）、眩晕、共济失调，严重者可迅速昏迷。

2. 诊断与影像学检查: ①神经系统查体：局灶性体征（偏瘫、失语等）是定位关键。② 影像学： CT：发病24小时内阴性，24小时后显示低密度灶，脑干/小脑显示差。MRI：发病1小时即可发现病灶，DWI序列对早期缺血更敏感。

3. 治疗: 超早期溶栓（黄金4.5小时）：rt-PA：0.9mg/kg（最大90mg），10%静脉推注，余量滴注60分钟。尿激酶：100万-150万U静脉滴注30分钟（6小时内适用）。抗血小板治疗：阿司匹林：溶栓后24小时给予300mg负荷，后75-100mg/d维持。双抗治疗：轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷联用21天。血压管理：溶栓前需将收缩压控制在180mmHg以下。

二、脑栓塞

1. 定义与临床表现: 由心脏或大血管栓子脱落引发，起病急骤（数秒达高峰），常见于心房颤动、心肌梗死患者。症状：突发偏瘫、失语、眩晕，可伴癫痫或意识障碍。

2. 诊断与鉴别

辅助检查：①心电图/超声心动图：排查心源性栓子来源。②CT/MRI：显示栓塞部位及范围，24-48小时后可见梗死灶。鉴别：需与脑出血（CT见高密度影）、低血糖（血糖＜2.8mmol/L）区分。

3.治疗: ①抗凝治疗：稳定期首选华法林或新型口服抗凝药（NOACs），急性期需评估出血风险。②原发病处理：如心房颤动患者需长期抗凝，感染性栓塞需抗生素治疗。③介入取栓：大血管闭塞且符合条件者，6小时内可考虑血管内治疗。

三、急诊处理关键原则

1. 快速识别：使用“BE FAST”原则（平衡、视力、面部、手臂、语言、时间）。

2. 时间窗管理：溶栓：4.5小时内静脉溶栓，6小时内动脉取栓。 取栓：部分患者可延长至24小时。

3. 生命支持：保持气道通畅，控制颅内压（甘露醇、呋塞米）。

4. 并发症防治: ①脑水肿与颅高压: 甘露醇（0.25-1g/kg q6h）或高渗盐水（3% NaCl），GCS≤8时考虑去骨瓣减压。②癫痫: 左乙拉西坦（500mg bid）或丙戊酸钠（20mg/kg负荷)。③静脉血栓: 低分子肝素（如依诺肝素40mg qd）或间歇气压治疗。

5.注意事项：禁忌证：溶栓禁用于近期手术、出血倾向或CT显示出血性梗死者。

四、二级预防

抗栓策略： 非心源性：阿司匹林+氯吡格雷（21天后改为单药)。心源性：NOACs（房颤）或华法林（机械瓣膜）。 

危险因素控制： LDL-C<1.8mmol/L（他汀+依折麦布/PCSK9抑制剂）。血压<130/80mmHg（ACEI/ARB优先）

注意⚠️个体化治疗，强调时间窗内干预与多学科协作的重要性。