神经病理性疼痛是指躯体感觉系统的损害或疾病所直接导致的疼痛。根据累及部位，分为中枢性及周围性神经病理性疼痛。由于病因、临床表现和病理机制的多样性，许多患者药物治疗效果不佳，多同时合并有睡眠障碍、焦虑、抑郁障碍。本研究旨在观察普瑞巴林联合舍曲林治疗难治性神经病理性疼痛的疗效及安全性。
资料与方法
1.一般资料：2011年9月至2013年5月于我科门诊就诊及住院的神经病理性疼痛患者46例，其中带状疱疹后神经痛15例，三叉神经痛11例，枕神经痛9例，痛性糖尿病性周围神经病7例，卒中后疼痛4例。
入选标准：诊断明确为带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、枕神经痛、痛性糖尿病性周围神经病、卒中后疼痛；疼痛持续时间≥3个月，对既往的治疗不满意；基线疼痛评分≥4分，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥4分；年龄18-80岁；肾廓清率（CLcr）>30ml/min；均获得知情同意，获得伦理学支持。
排除标准：受试者存在其他系统严重疾病；癫痫；妊娠或哺乳期；有严重的精神疾病；实验室检查异常；近2周应用单胺氧化酶抑制剂。46例患者采用随机数字表法分为两组，普瑞巴林组24例，其中男11例，女13例，年龄（62.13±5.75）岁。卡马西平组22例，其中男11例，女11例，年龄（63.57±5.14）岁。两组年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.方法：普瑞巴林组起始剂量75mg/次，每天2次，每隔3~5d增加剂量，最大剂量300mg/d；卡马西平组以200mg/d始，每3d加量1次，每次加量100mg/d，最大剂量为600mg/d。两组均加用舍曲林常规剂量50mg/d。两组均直至疼痛缓解或出现难以耐受的不良反应。疗程4周。以VAS评分评定疼痛程度，0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。
行焦虑抑郁评定：采用24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者进行评定，以评分>7分认定为存在抑郁或焦虑症状。治疗前与治疗1，2，4周末分别观察评分，检查血、尿常规及肝、肾功能，并详细记录各种不良反应。
3.疗效评定：以维持用药或最大用量的VAS评分与用药前VAS评分比较判定治疗效果。显效：VAS评分下降≥3分，患者生活质量明显改善；有效：VAS评分下降<3分但≥1分；无效：VAS评分无下降或下降<1分。
4.统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以`x±s表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.止痛效果及VAS评分：治疗4周末普瑞巴林组显效15例，有效5例，无效4例，总有效率83.3%，卡马西平组显效15例，有效4例，无效3例，总有效率86.4%。两组总有效率比较差异无统计学意义。两组治疗1，2，4周末VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义，治疗2周末卡马西平组VAS评分明显低于普瑞巴林组，差异有统计学意义，见表1。
2.HAMD/HAMA评分：普瑞巴林组在治疗1周末HAMD/HAMA评分与治疗前比较差异无统计学意义，在治疗2，4周末均较治疗前明显改善，差异有统计学意义；卡马西平组在治疗1，2周末HAMD/HAMA评分虽逐渐降低，但与治疗前比较差异无统计学意义，在治疗4周末较治疗前有明显改善，差异有统计学意义；在治疗4周末普瑞巴林组HAMD/HAMA评分优于卡马西平组，差异有统计学意义。见表2，3。
3.不良反应：普瑞巴林组个别患者出现嗜睡、眩晕及无力，但未影响治疗，且服用1周左右上述症状基本消失。卡马西平组出现不良反应较普瑞巴林组显著，其中头晕4例，共济失调2例，一过性白细胞轻度降低1例。两组患者肝、肾功能均未见明显的变化。
表1. 两组神经病理性疼痛患者治疗前后VAS评分比较（分，`x±s）
注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与卡马西平组比较，bP<0.05；VAS：视觉模拟量表
表2. 两组神经病理性疼痛患者治疗前后HAMD评分比较（分，`x±s）
注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与卡马西平组比较，bP<0.05；HAMD：汉密尔顿抑郁量表
表3. 两组神经病理性疼痛患者治疗前后HAMA评分比较（分，`x±s）
注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与卡马西平组比较，bP<0.05；HAMA：汉密尔顿焦虑量表
讨论
神经病理性疼痛是临床疼痛治疗的难点之一，而难治性疼痛由于其病因复杂，临床治疗困难，为神经科又提出了新的挑战。新型抗癫痫药物普瑞巴林的出现为神经病理性疼痛的治疗提供了新的选择，普瑞巴林现已被多个国际指南（IASP、NICE和欧洲神经病理学会联盟）共同推荐为中枢和外周神经病理性疼痛的一线治疗药物。普瑞巴林是神经递质GABA的一种类似物，对GABA受体无药理活性，具有脂溶性，能通过血脑屏障。
研究表明普瑞巴林可抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的 a2-d蛋白，减少钙内流，从而减少谷氨酸盐、5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质等多种兴奋性神经递质的释放，进而控制神经痛。因多数难治性神经痛患者同时合并有焦虑、抑郁，因此考虑同时联合应用抗抑郁药，既增强疗效，又能减少不良反应。盐酸舍曲林是一种选择性5-羟色胺重摄取抑制剂，对去甲肾上腺素和多巴胺仅有微弱影响。
卡马西平作为一种较早的公认的神经痛的常用药物，广泛应用于临床。镇痛机制是其作用于电压门控钠通道，其通过调节钠通道开放的数量和频率而发挥作用。该药物可以通过抑制去甲肾上腺素的再摄取，激活内源性下行抗伤害系统而发挥镇痛作用；也可以通过稳定高度兴奋的神经细胞的细胞膜，抑制神经自发活性和减少神经冲动的传递而发挥镇痛作用，但常常由于其不良反应，许多老年患者不能长期坚持服用。
根据本研究中共46例患者应用卡马西平联合舍曲林及普瑞巴林联合舍曲林的止痛治疗结果观察，虽然卡马西平组起效较快，但经过4周治疗后再观察疗效，普瑞巴林组与卡马西平组的疗效本相当，普瑞巴林组焦虑抑郁情绪改善明显。
有学者总结了4个临床研究1174例患者普瑞巴林的不良反应，头晕、思睡、共济失调和衰弱是最常见的不良反应，这些不良反应多在服药第1周出现，有随着治疗延续逐渐消失的倾向，而且不良反应持续时间与强度无关。本研究结果显示普瑞巴林组严重的不良反应更少，基本没有出现导致停药的不良反应。更容易被患者接受。
总结本研究，普瑞巴林联合舍曲林可推荐用于难治性神经病理性疼痛治疗，尤其是对那些不能耐受卡马西平不良反应的患者，更不失为一个好的选择。但由于本研究总样本量相对较少，入选各种病因的难治性神经痛患者样本量亦较少，因卡马西平被公认为三叉神经痛的一线药物，国内一些研究显示普瑞巴林在带状疱疹后神经痛及痛性糖尿病性周围神经病中更有优势，且VAS本身具有一定主观性，所以仍有待进一步的研究验证。
文章摘自《中国医师进修杂志》2014年3月第37卷第7期P31-33
文章作者：侯宇 宋梅 张婷 于敏
