药案分析：脑栓塞合并细菌性心内膜炎

病史摘要：患者女性，28岁，主因“发热5天，突发左侧肢体无力”1天入院。患者既往有风湿性心脏病。查体：体温38℃，嗜睡，可语，左侧中枢性偏瘫，肌力0级，左侧偏身感觉障碍。辅助检查：白细胞18.0×109/L，中性92％；心脏彩超示，二尖瓣可见赘生物；血培养示草绿色链球菌。

诊断：脑栓塞、细菌性心内膜炎、风湿性心脏病。

处方：①20％甘露醇125 ml，每次125 ml，每6小时1次，静脉滴注。②青霉素每次480万单位, 每8小时1次，静脉滴注。③低分子量肝素0.4ml，每12小时1次，脐周皮下注射。

分析与结果：患者有心瓣膜病又出现发热，考虑为细菌性心内膜炎、菌血症、继发脑栓塞，在治疗中应注重综合治疗。患者出现意识障碍，梗塞面积大，有高颅压征象，给予脱水降颅压治疗，以挽救病人的生命。在抗感染治疗的同时，要给予抗凝治疗，减少血栓形成，且可给予改善循环的药物。

治疗1周后，患者病情平稳，意识有好转，未出现心功能异常的症状和体征。

药师分析：甘露醇的降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。经静脉注射甘露醇100 g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量应按体重0.25~2 g/kg，配制为15％~25%浓度，于30~60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5 g/kg，严密观察肾功能及水电解质情况。低分子量肝素用于急性缺血性脑卒中病人，可明显减少患者深静脉血栓的发生。虽然低分子量肝素对血小板功能、部分活化凝血酶时间（APTT）的延长等影响，都比普通肝素小，但用药后仍有出血的危险。