近期 Neurology 杂志发表了一篇病例，通过一例典型的以手足烧灼感为主要表现的患者详细阐述了小纤维周围神经病的诊治流程。
第一部分
患者男性，25 岁，主因手足疼痛、烧灼感 4 周来诊，症状逐渐加重，并进展至肩关节和髋部；伴腹泻、便秘。患者曾就诊于他院发现排尿不畅、心动过速、血压增高等，并曾短期服用降压药。这些症状除了疼痛之外均可自行缓解。体格检查示近端肌力正常，远端为 4/5 级，主要因疼痛而导致活动受限；腱反射减退（+）；感觉检查示四肢痛觉过敏和触摸痛，其余感觉检查无异常。
思考：1. 根据患者症状，需考虑哪些鉴别诊断？
2. 确诊还需进行哪些检查？
第二部分
反射减退和手套袜套样感觉紊乱强烈提示为长度依赖性多发性周围神经病。触摸痛和肢体远端疼痛，而其他感觉正常提示为小感觉神经纤维受累，而大感觉神经纤维正常。
思考：需进行哪些初步检查？
第三部分
患者血液学检查最显著异常为低钠血症。结合患者排尿症状，考虑存在抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。患者亚急性病程，感觉减退、疼痛、反射减低、SIADH，不排除感觉变异型格林巴利综合征（GBS）。需进行一系列检查排除其他导致亚急性、多发性周围神经病的情况，比如代谢性、风湿免疫性、中毒性、感染性、结节病、饮酒等所致。还要进行全身肿瘤病灶筛查，排除副肿瘤综合征。进行头颅影像学检查排除炎症及脱髓鞘病变。
思考：下一步还需进行哪些检查？
第四部分
为明确多发性周围神经病的类型，进行了四肢神经传导（NCS）检查，结果显示正常。腰穿结果示白细胞为 5/mL，红细胞为 789/mL，糖 3.3 mmol/L（同期血糖 2.2–3.9 mmol/L），蛋白 2.3 g/L（0.1–0.4 g/L）。细胞学检查正常。患者脑脊液检查提示蛋白细胞分离，这通常发生在炎症、神经病变、肿瘤或软脑膜转移瘤中。由于患者脑影像学和脑脊液细胞学检查正常，排除了后两种疾病的可能性。
结合患者症状、体征、小纤维病变证据、SIADH 及蛋白细胞分离强烈提示患者为 GBS。SIADH 和蛋白细胞分离在所有 GBS 患者中发生率约为 50% 和 80%。抗神经节苷脂抗体检查阴性。
在 GBS 发病的最初一段时间内，NCS 检查正常。最初的异常改变包括 F 波和 H 反射延迟、消失或断续出现，这是近端神经根脱髓鞘表现的一个标志。发病前 2 周内，腓肠神经不受累；随着后续节段性脱髓鞘过程逐渐加重，运动神经检查示远端潜伏期延长、传导阻滞以及暂时性离散现象。一半患者在 2-3 周会出现显著改变。
本例患者是在发病后 4 周就诊，此时应可见 NCS 传导异常，但反复进行 NCS 检查并未见异常。NCS 检查的局限之一在于不能检测到小纤维神经的损伤，而本例患者主要是小纤维神经受累。
思考：下一步进行何种检查有助于确诊小纤维神经受累？
第五部分
对患者进行皮肤活检以及相关蛋白基因染色，检查结果示与小神经周围神经病变一致。尽管患者在就诊前，其血压、心率以及肠道症状已经恢复正常，也尝试进一步检查明确是否有肢体交感神经受累。进行刺激性皮肤皱缩试验显示正常。
患者采用静脉注射免疫球蛋白 2 G/kg 体重治疗 5 天，并采用加巴喷丁对症治疗。6 周后随访显示，患者疼痛症状好转超过 80%。
讨论：
该病例很好地阐述了一例急性起病的小纤维神经病诊治的过程（图示）。小纤维神经为无髓鞘的 C 类纤维，主要负责温度觉、伤害性感受以及一些自主神经和肠道功能。因此，在小纤维神经病变患者中，除了表现为烧灼感或疼痛等感觉异常外，也会出现自主神经和肠道症状，包括便秘、腹泻、尿频、血压改变以及姿势性眩晕等。
图. 小纤维神经病病因学检查流程
已有多种检查手段可用于明确小纤维神经病的诊断。皮肤活检估算真皮内神经纤维密度是一种公认的诊断小纤维神经病的金标准，敏感性很高（>80%）。皮肤皱缩试验很简单，并且也有很好的敏感性（高达 80%）。然而，其仅仅只检测小纤维神经病交感神经部分。本例患者中无明确的临床证据提示存在持续性交感神经受累。
其他检测方法包括定量感觉测试，可以评估冷热感觉阈值，其诊断有效性在 50% 左右。交感皮肤反应常被用于诊断小纤维神经病，但其敏感性不一。定量性促泌汗神经轴索反射测试是一种可选的工具，但其可靠性一般。显微神经照相术是一种有创的检查，通过置入记录微电极，能够同时记录多条小纤维神经活动。
亚急性单相小纤维神经病变的诊断主要是病因学诊断。当采用其他检查均不能明确潜在病因时，需考虑由于自身免疫性原因导致的 GBS。近期一项 GBS 新的诊断方法称为 Brighton 标准，根据症状、体征、脑脊液检查以及抗体等情况将患者分为 4 个诊断准确性水平。大部分 DBS 诊断标准强调的是运动神经受累，感觉型 GBS 很少研究。
小纤维 GBS 是感觉型 GBS 的一种，其诊断存在争议。一项研究显示 48% 的 GBS 患者伴有 SIADH，这部分患者预后更差。病理机制尚不清楚，可能与肾小球对抗利尿激素敏感性增强相关。小纤维 GBS 的治疗与其他类型的 GBS 类似，包括免疫调节剂治疗或血浆置换。疼痛的症状性治疗可考虑给予 GABA 受体激动剂、阿片类药物以及非甾体抗炎药等。
