除了房颤患者，抗凝药也广泛应用于其他人群之中，比如动脉夹层、隐源性卒中、静脉窦血栓形成等等。有关法华林在这些人群中应用的研究已有很多，然而有关新型口服抗凝药物（NOACs）在这些人群中的应用研究为数不多，有的尚在进行中。NOACs 对于这些人群的疗效如何值得期待。
近期，Neurology 杂志发表了一篇由美国哥伦比亚大学学者 Elkind 教授等撰写的一篇综述，详细梳理了 NOACs 在十类人群中的应用，对临床实践和以后的研究均具有重要的意义。
NOACs 在房颤人群中的应用及出血风险
对房颤患者的一级和二级卒中预防，抗凝药优于抗血小板药物。近期证据表明 NOACs 在预防复发性缺血性卒中和全身性栓塞方面效果与维生素 K 拮抗剂（VKA）类似，并且颅内出血的风险更低。此外，一项纳入了 54875 例患者的 meta 分析显示，NOACs 与华法林相比，显著减少总体和心血管事件的死亡率，减少 50% 颅内出血的风险，每年减少 0.5% 的重大出血风险。
NOACs 在隐源性卒中患者中的应用
隐源性卒中患者 30 天内卒中复发率为 6%，90 天内复发率为 10%；高达 20% 的隐源性卒中患者伴有阵发性房颤，因此对这部分患者考虑使用抗凝药物是合理的。在既往进行的一项 WARSS 研究中，对于隐源性卒中的患者，长期应用华法林治疗可减少 卒中的复发率和死亡风险；并且与阿司匹林相比，并不显著增加重大出血的风险。而有关达比加群和利伐沙班在隐源性卒中患者中的随机临床研究尚在进行中。
NOACs 在左心房功能障碍患者中的应用
近期研究表明，一些左心房功能障碍相关的生物标志物，包括血清学、ECG 和超声心动图标志物，与卒中的风险增高相关；即使是不伴有房颤的患者也是如此。目前尚没有证据表明针对这一部分人群，口服抗凝药优于抗血小板药物。
在一项对 WARSS 研究的事后分析中显示，在脑型利钠肽 N 端片段（NT-proBNP）水平升高的患者人群中，华法林在降低 2 年卒中风险或死亡风险方面优于阿司匹林。考虑到 NOACs 与华法林疗效和安全性相当，因此也可考虑在左心房功能障碍的患者中进行 NOACs 与抗血小板药物的比较性研究。
NOACs 在射血分数降低的患者中的应用
在充血性心衰和射血分数降低的患者中，WARCEF 研究显示华法林在减少缺血性卒中发生风险方面优于阿司匹林，但重大出血的发生率显著增加。考虑到 NOACs 与华法林相比每年可减少 0.5% 的出血风险，因此 NOACs 针对这部分患者可能获得与华法林相当的疗效，并且安全性更佳。
NOACs 在卵圆孔未闭的隐源性患者中的应用
目前为止，尚没有证据表明，对于隐源性卒中患者，卵圆孔未闭（PFO）封闭术的效果优于内科治疗。WARDD 的一项辅助研究表明，对于伴有 PFO 的隐源性卒中患者，华法林在预防复发性卒中方面的效果优于阿司匹林。RE-SPECT ESUS 以及 NAVIGATE ESUS 研究的二次分析将为 NOACs 在 PFO 患者中的疗效提供更多的数据。
NOACs 在颅内动脉粥样硬化患者中的应用
WASID 研究表明，在症状性颅内动脉粥样硬化的患者中，华法林与阿司匹林相比在降低卒中风险方面获益相当，但华法林治疗患者发生重大出血的风险更高。但一项 WASID 研究的事后分析表明，如果华法林治疗患者的 INR 能维持在 2.0-3.0 之间，可看到额外获益。但目前 NOACs 应用于颅内动脉粥样硬化患者中以预防动脉粥样硬化进展的效果尚不清楚，需要进一步研究。
NOACs 在腔隙性卒中患者中的应用
一项在非致残性卒中患者中进行的比较阿哌沙班与阿司匹林疗效的研究正在进行中，该研究是在中国进行，考虑到可能的民族-种族差异以及出血分风险，其研究结果可能不适合其他国家和地区的人群。
NOACs 在颈动脉夹层患者中的应用
一项大型 meta 分析结果表明，在颈动脉夹层患者中，抗凝药物治疗与抗血小板治疗相比，在卒中复发以及出血发生率方面无显著差异。然而，短期 VKA 使用更加广泛。近期一项单中心回顾性研究表明一些神经内科医生也开始使用 NOACs，尽管没有随机临床研究支持这一做法。这一研究同时显示，NOACs、华法林以及抗血小板药物在预防卒中复发方面效果类似。然而，对于结果需要谨慎解读，因为研究没有经过随机化分组，并且样本量较小。
NOACs 在静脉窦血栓形成患者中的应用
尽管目前没有随机对照研究证据支持对静脉窦血栓形成（CVT）的患者采用抗凝治疗，但近期 AHA/ASA 有关 CVT 诊治指南中指出，在口服 VKA 之后，开始低分子肝素或普通肝素治疗是合理的。但目前尚没有 NOACs 在 CVT 患者中使用的临床研究；基于已有的临床证据和目前指南，可以认为 NOAs 是除 VKA 之外的另一治疗选择。
NOACs 在抗磷脂抗体综合征及其他患者中的应用
在抗磷脂抗体综合征（APAS）患者中，抗凝治疗是预防栓塞性事件复发的最主要治疗方法。在这些人群中，使用 NOACs 的优势在于这些患者很难监测 INR 水平。目前一项在 APAS 人群中进行的利伐沙班的研究正在进行中。
其他可能使用 NOACs 的人群包括遗传性以及癌症相关的高凝状态的患者。但是，一项在机械性瓣膜患者中进行的研究显示，在减少主要心血管事件风险方面，VKA 优于 NOACs。因此，此类探索性的研究仍需谨慎。
总结
目前已有的有关 NOACs 安全性和疗效的有限数据表明，在不伴有房颤的患者中，NOACs 对于某些患者的治疗和卒中的二级预防仍然有效。需要在特定的卒中亚型患者中进行随机对照研究以比较 NOACs 与目前预防策略的优劣势。
