难治性癫痫的外科治疗及术前评估

1.概述

癫痫是一种危害较大的神经系统常见病，据世界各地流行病学调查，癫痫患病率在4%～6%。我国多次流行病学调查结果表明，全国有癫痫病人约489万，年发病率为3.5%～3.7%，而10岁前始发病者占37%～51.8%。

最常见的癫痫类型是特发性癫痫，也称原发性癫痫，是指用目前的诊断技术尚找不到明确病因的一组病人。随着新的诊断技术的飞速发展，例如用CT、MRI、SPEC、TPET、血及脑脊液介质和氨基酸等检查手段的出现，很多所谓特发性癫痫将可逐渐被找到病因。

症状性癫痫，也称继发性癫痫，是由急、慢性脑病或脑的器质性损伤所引起。在目前已经明确的癫痫病因中，脑血管疾病是引起癫痫发病最常见的病因，随后是先天性疾病，颅脑外伤，颅脑肿瘤，变性疾病和感染。

癫痫治疗的主要目的是完全控制癫痫发作症状并提高患者生活质量。抗癫痫药物通常是第一步治疗手段，然而，使用一种抗癫痫药物，所有患者中不到33%能完全控制癫痫发作，余下的大部分患者使用两种抗癫痫药物也仅有10%～20%的有效率。所有患者中约30%～40%属于难治性癫痫，其中50%适于外科手术治疗。在过去的十年中，随着术前的评估及外科手术技巧的不断改进，特别是显微外科技术的应用，使癫痫的外科治疗越来越安全有效，癫痫手术逐渐被接受，众多的患者接受了手术治疗，如进行选择性杏仁核－海马切除术等，而传统癫痫手术如胼胝体切开术及处软脑膜下横纤维切断术等依然发挥着很大的作用。

2.癫痫手术的适应证

2.1 患者无精神病、进行性神经系统疾病（如恶性脑肿瘤，脑血管炎，多发性硬化等）。

2.2 明确为药物抵抗性癫痫，血药浓度到达有效水平而疗效不佳或无效。

2.3 病程至少在1～2年以上，如下情况可例外：癫痫由结构病变引起或早期诊断为颞叶内侧癫痫。

2.4 患者因为癫痫发作而痛苦不堪，属致残性发作。

2.5 总智商在70分以下者提示有广泛的脑部疾患，手术效果不好，故智商需在70分以上。

3.术前评估的分期

如果病人有癫痫手术的适应证，则进行术前评估。术前评估包括非侵袭性评估（Ⅰ期）和侵袭性评估（Ⅱ期）。Ⅰ期包括详细的病史，过去的治疗情况，神经系统的检查，神经心理的测试，精神学及社会心理的评估，发作期、发作间期脑电图检查，脑磁图（MEG）、CT、MRI、磁共振波谱（MRS）、功能性MRI成像（fMRI）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET）等。如果在Ⅰ期评估能确定癫痫病人的致痫灶，病人可以直接进行手术治疗。如果在Ⅰ期评估不能确定癫痫病人的致痫灶，那就需要进行Ⅱ期评估。Ⅱ期评估包括侵袭性脑电图监测，通过在硬膜下、硬膜外、脑深部放置电极来实现；进一步的评估还有巴比妥试验（Wada试验）。

3.1 非侵袭性评估（Ⅰ期）

3.1.1 非侵袭脑电图

用长程视频头皮脑电图监测睡眠、清醒状态下癫痫的发作是Ⅰ期一项重要的评估，头皮脑电图能同步记录下脑电图，监测癫痫的发作以便确定癫痫的起源。50%的癫痫病人可以在发作间期清醒状态下用脑电图记录到癫痫放电。通过记录颞叶癫痫病人的睡眠脑电图，癫痫灶的确定率甚至高达90%。在颞叶癫痫的发作期，头皮脑电图可以记录到典型的有节律的宽大正弦低频theta波。脑电图对颞叶内侧癫痫灶定位是非常有帮助，但它对颞叶以外的癫痫的诊断价值高低不等。如在额叶癫痫病人的发作间期，只有10%的病人显示异常的难治性癫痫的外科治疗及术前评估脑电图，剩余病人显示非特异性脑电图或者完全正常脑电图。与额叶癫痫相比，顶叶及枕叶癫痫脑电图常有癫痫电位，其出现率分别为65%和79%。

3.1.2 脑磁图（MEG）

脑磁图是在颅外检测皮层锥体细胞电活动产生的磁场信号的成像方法。众多研究将脑磁图与脑电图和MRI进行了比较，表明脑磁图在难治性癫痫中检测出发作间期及发作期的痫样活动。Smith研究了50例病例发现：50%的病例与常规法确定的致痫区一致，12%的病例部分一致，10%的病例不一致，16%的病例缺乏MEG棘峰，还有6%的病例数据不充分。在这项研究中显示MEG在定位脑凸面致痫区比定位脑深部致痫区更有效。

3.1.3 脑结构成像

MRI对结构性病变的诊断最灵敏，能发现微小的癫痫灶，如发现颞叶内侧癫痫颞叶内侧的硬化，表现为海马^T₁像的萎缩和^T₂像的高信号。MRI还能提供海马结构的容积检测。30～40%的颞叶以外的癫痫由肿瘤引起，如低级星形细胞瘤，少突细胞瘤等，转移性病变也占据相当多的比例。较少的病变有sturge-weber症，产后损伤，脑穿通囊肿，瘢痕组织等，这些病变往往就是癫痫灶，在进行非侵袭性评估后，就可以直接进行手术治疗。MRI的新功能如快速液体衰减反转回复技术（flair序列）、弥散加权成像（DWI）、脑的灌注成像等可进一步帮助确定病灶。flair序列脑实质病变为高信号，脑脊液为低信号，所以可以用flair序列区分海马硬化与海马异位。弥散加权成像（DWI）最初用于确定急性脑梗塞，后发现它对癫痫灶的检出有相当的灵敏度。脑的灌注成像，弥散加权成像在癫痫术前评估中的作用还需要进一步验证。

3.1.4 fMRI和MRS

功能磁共振（fMRI）成像依靠血氧水平以确定功能区，它可以提供手术中应保留的皮质区域，但目前f MRI还不能取代术中电极来确定功能区。磁共振波谱（MRS）能检测出脑组织中化学成分的改变，它的成像技术能产生N－乙酰天冬氨酸（NAA）、胆碱化合物（CHO）、磷酸肌酸加肌酸（CR）和乳酸的波谱。因为NAA存在于神经元及其前体细胞中，NAA的减少意味着神经元的丢失或功能丧失。MRS主要应用于颞叶癫痫的诊断，60%～90%的颞叶癫痫病人的海马中NAA是低水平的。

3.1.5 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）及正电子发射计算机断层扫描（PET）

SPECT及PET可以发现在发作间期癫痫灶血供减少，糖代谢下降，而在发作期，情况正相反。发作期SPECT与发作间期SPECT相结合，病灶的定位价值显著增高。在颞叶癫痫，发作间期PET显示60%～90%的病人为低代谢，可以用于术前评估，不过PET对诊断颞叶以外癫痫不灵敏。

3.2 神经心理评估

病人需要全面的神经心理评估，以下是需要检查的项目：记忆，学习功能，运动，语言，注意力，言语流利与否，视觉功能等。尽管检查的标准各家不一，但如检查IQ的Wechsler成人智能评分法就被广泛接受。一些检查用以检测癫痫灶所在脑叶的是否存在功能缺陷。如检测额叶功能的Grooved Pegboard测试，以及检测顶叶功能的躯体感觉功能检查，如两点分辨觉等。记忆检测主要检测病人对口语和非口语的学习和保留能力，最常用的是Wechsler记忆评分法。语言检测有Western失语检查，Boston命名法等。

3.3 侵袭性评估（Ⅱ期）

如果癫痫发作特点与非侵袭性评估一致，病人可以进行手术，如通过影像学等明确的颞叶内侧癫痫。如果非侵袭性评估不能确定癫痫灶，就需要行侵袭性EEG来确定癫痫灶，如果癫痫灶与功能区相重叠，还需要行Wada试验。

3.4 侵袭性脑电图

如下情况提示需行颅内侵袭性脑电图：MRI未发现致痫的结构病变，非侵袭性脑电图显示多处癫痫灶或间期无痫样放电，癫痫特征与非侵袭性评估不一致，癫痫起源弥散或接近功能区，非侵袭性评估考虑颞叶以外癫痫，则需要进行颅内条状和/或网状电极植入，偶尔也需要植入深部电极。Sperling分析了53例不同电极用于诊断不同类别及起因的癫痫的的准确性，指出网状电极比条状电极在定位病变癫痫和皮层癫痫的准确性要高，条状电极在定位非病变癫痫和内侧癫痫要比网状电极好。侵袭性电极的植入，使得70%～80%的颞叶以外癫痫得以确定癫痫灶。

3.5 巴比妥试验（Wada试验）

自从1960以来，Wada试验就作为癫痫手术术前评估的一部分，用以确定语言及记忆的优势区。进行Wada试验，可以确定优势半球及对术后功能缺失的可能性进行评估。对于颞叶癫痫，尤其在语言优势半球手术时，Wada试验是非常重要的，不过对于颞叶以外癫痫它的意义不大。

4.手术治疗

4.1 颞叶切除术

一侧前颞叶存在致痫或有影像学病灶者，前颞叶切除术是最常见也是最成功的癫痫外科手术，标准的前颞叶切除术，通常切除颞极后4.5～6.5 cm，癫痫控制成功率高达80%，且并发症较少。常见的并发症有：象限视野缺失或视野偏盲，短暂或持久的偏瘫，颅内感染，硬膜外血肿，短暂的Ⅲ、Ⅳ颅神经麻痹，命名性失语，记忆缺陷等。标准的颞叶切除术的死亡率低于1%。

4.2 选择性杏仁核-海马切除术

颞叶内侧癫痫的病灶几乎都来源于杏仁核、海马及海马旁回。切除这些结构可以控制癫痫。1958年，Paolo最早报道了经皮质入路选择性杏仁核-海马切除术，效果不错。1975年，Yasargi进行了经侧裂选择性杏仁核-海马切除术，这种方法切除了杏仁核、海马的前部分和部分的海马旁回。Olivier回顾了369例选择性杏仁核-海马切除术，67%的病人癫痫发作完全消失，11%的病人每年只发作1～2次，15%的病人癫痫发作减少至少90%，只有8%的病人没有效果。

4.3 颞叶以外癫痫切除术

现在完全切除额叶、顶叶、枕叶的手术几乎不进行了。治疗颞叶以外癫痫的手术方法主要是部分皮质切除，常常限于切除癫痫灶。一组75例额叶癫痫的手术治疗，64%的病例术后无癫痫发作，12%的病例很少癫痫发作，16%的病例显示癫痫发作频率减少，其中26例因肿瘤所致的癫痫结果最好，81%的病例术后无癫痫发作。在另一组39例顶叶癫痫的手术治疗中，52%的病例术后无癫痫发作，30%的病例癫痫发作频率减少超过90%。常见的并发症有短暂的感觉运动功能缺失或失语，少见的并发症有象限视野缺失。

4.4 胼胝体切开术

胼胝体是癫痫放电向对侧传播的主要联接纤维，将其切断的目的就是将癫痫放电限制在异常的一侧，阻断两侧半球之间的传播，使癫痫发作局限。1940年，Van Waenen报道了一系列胼胝体切开术以治疗无法治愈的癫痫。1971年Wilson用胼胝体切开取代大脑半球切除术治疗一例偏身痉挛的9岁儿童取得成功后，应用于20例病人证明有效，从而开始推广应用。胼胝体切开可以是将前1/ 2胼胝体（或2/ 3）切开，胼胝体切开对癫痫持续状态和跌倒发作疗效较好。有报道66%的癫痫持续状态病人及52%的跌倒发作病人行胼胝体切开术后无癫痫发作。胼胝体切开的并发症包括：急性失联络症状，感觉分离，肢体瘫痪或失用，书写语言不能和缄默症、认知功能失常。

4.5 大脑半球切除术和多叶切除术

对于严重的药物抵抗性癫痫和来源多叶及半球的大病灶癫痫，可以行大脑半球切除术和多脑叶切除术。大脑半球切除术包括切除半球的皮质和（或不）去除基底节，保留海马及间脑。半球切除术因为术后有严重的并发症，出现新的手术方式。如功能性半球切除术，半球去皮质术等。目前，大脑半球切除术及多叶切除术适用于脑穿通囊肿、Rasmussen脑炎、Sturge-Weber综合征、大的皮层发育不良等。大脑半球切除术适用的病人往往术前已经有功能缺失，如偏瘫，通过手术90%～95%的这类病人可以达到癫痫发作完全消失。尽管有良好结果，选择损伤较大的大脑半球切除术仍需谨慎。

4.6 多处软脑膜下横切术（MST）

这是主要针对一些致痫区位于重要的脑功能区的难治性癫痫。手术将于脑皮质之间介导癫痫传导的纤维切断，而对维持皮质基本功能的传入、传出纤维予于保留。MST也可以与部分皮质切除术相联合。在一项100例MST的研究中，48%的病例无癫痫发作，13%的病例极少癫痫发作，19%的病例无效。永久并发症为4%，包括：基底节出血1例，出血性梗死致言语困难1例，中央前回梗死2例，短暂并发症为7%（包括轻微双侧肢体无力5例，感觉缺失1例，阅读困难1例）。

4.7 迷走神经刺激术（VNS）

操作方法是将一产生持续电脉冲的刺激器埋植于锁骨下皮内组织，并将电极经皮下通道达颈部，刺激迷走神经。适用于无法切除病灶的难治性癫痫。这种手术方式对已经行胼胝体切开后还有癫痫发作的病例仍有效。副作用较少，主要有声音嘶哑、咳嗽、感觉异常、呼吸困难等。

4.8 γ-刀放射外科（Gamma Knife Surgery ，GKS）γ-刀应用于癫痫的治疗，尤其是颞叶内侧癫痫。一组报道研究了25例γ-刀代替杏仁核-海马切除术治疗颞叶内侧癫痫，其中16例进行了足够时间的随后观察，13例（80%）无癫痫发作。γ-刀还对下丘脑错构瘤引起的继发性癫痫有良好效果。γ-刀治疗的优点在于不需要进行开颅手术，缺点在于治疗效果完全显示常要一年以上。

5.结论

随着现代影像学技术的进步，尤其是颅内电极的广泛应用，越来越多的局灶癫痫通过显微外科手术得以治疗。癫痫的外科治疗结果令人鼓舞，尤其是对颞叶内侧癫痫的治疗。近年来，颞叶以外癫痫的治疗结果也达到了较好的水平，所以，对于颞叶以外的难治性癫痫现在也提倡仔细选择病例进行手术治疗.