患者男，72岁。因“头痛、右侧肢体活动不灵2d”于2009年5月1日入院，确诊为“脑出血（左外囊），高血压病3级”。否认食物、药物过敏史。入院后测血压190/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），口服硝苯地平缓释片10mg，2次/d，氢氯噻嗪12.5mg，2次/d后，血压仍在160/100mmHg左右波动。5月4日清晨加服依那普利5mg（首次服用），30min后出现下唇肿胀，考虑药物过敏，立即停服依那普利，同时紧急给予地塞米松5mg静脉推注，非那根25mg肌内注射抗过敏，5min后患者出现呛咳、喉咙紧缩感、呼吸不畅，憋闷，查体见咽部软腭、悬雍垂高度水肿，诊断为依那普利致血管神经性水肿。立即半卧位持续高流量吸氧，给予肾上腺素0.5mg皮下注射、地塞米松5mg静脉推注、地塞米松10mg雾化吸入，并给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注，降低血管通透性，减少渗出。10min后，患者呼吸顺畅，下唇、软腭、悬雍垂肿胀改善。继续口服地塞米松、西替利嗪等抗过敏治疗，未再应用依那普利，患者未再出现上述不良反应。
讨论 血管神经性水肿为一种过敏性疾病，其发病机制属Ⅰ型变态反应，过敏原可能为特定的食物、药物、肠道寄生虫及感染因子等。此外，外伤、情绪激动及寒冷等可能诱发本病。临床主要表现为在接触有关致敏物质后，突发口唇、眼睑及皮肤红肿，可有大小不等的水泡形成，个别患者可因咽喉部黏膜水肿而窒息死亡。本例患者服用依那普利后出现的一系列临床表现符合上述特点，故可确诊为依那普利致血管神经性水肿。依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类抗高血压药物，是通过抑制血管紧张素转换酶而降低血压。临床上主要用于高血压、缺血性心脏病以及慢性充血性心力衰竭等疾病的治疗。血管神经性水肿是其罕见严重不良反应。目前国内关于应用ACEI类抗高血压药物导致血管神经性水肿仅见于卡托普利的临床报道，未见与依那普利相关的临床资料。依那普利致血管神经性水肿的机制较为复杂，可能与患者体内的激肽酶等生物活性物质增加有关。机体内缓激肽的主要灭活剂是激肽酶Ⅱ，而血管紧张素酶就是激肽酶Ⅱ，因此依那普利等ACEI在抑制血管紧张素转换酶同时，抑制了缓激肽的灭活，从而使后者体内的水平迅速增高。组织中的缓激肽水平升高后，组织内的小血管及毛细血管急速扩张，通透性增加，组织迅速肿胀，临床上形成血管神经性水肿。此外，有报道其他的免疫因子或扩血管炎症介质如P物质、组织胺以及前列腺素等，也可能与ACEI引起血管神经性水肿有关。有证据表明在血管紧张素转换酶基因多态性以及酶缺陷患者中，ACEI引起的血管神经性水肿发生率明显升高，这也从反面支持上述观点。一般认为ACEI引起血管神经性水肿的发生率占ACEI治疗患者的0．1%～0.2%，60%发生在治疗第1周，但也有发生在应用ACEI几年后的报道。但本例是发生于应用依那普利半小时内，提示其过敏反应形式是非单一性的。另外，在一些特殊人群如非裔美国人，ACEI诱发血管神经性水肿发病率是正常人群的3倍，这可能与该类人群体内缓激肽水平低、其血管扩张与增加通透性等效能相对较高有关。依那普利等ACEI引起血管神经性水肿，最严重的表现是喉头水肿引起的窒息，本例的抢救体会是，临床医师在应用依那普利等ACEI类药物时一定提高警惕，一旦发生过敏反应，应立即停药并应用肾上腺素或类固醇等抗激肽酶活性药物，避免严重后果发生。
