丁香园很荣幸的邀请到全军脑血管病研究所所长、长海医院临床神经医学中心主任@刘建民教授 做客微访谈，与大家一起讨论《颅内大型动脉瘤治疗的新方法》。
刘建民教授擅长颅内动脉瘤等脑血管病、脑瘤、癫痫等疾病的诊治，在脑血管病的基础与临床研究方面积累了丰富的经验，尤其是脑血管病的介入治疗形成了鲜明的特色，率先开展了颅内支架成型术及微导丝瘤颈成型术等11项新技术。首先提出脑动脉瘤瘤颈治愈的观念。先后治疗各种脑动脉瘤、脑动静脉畸形、动静脉瘘、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄及颅内动脉狭窄4000余例，疗效达到国际先进水平，先后多次应邀赴牛津大学等国外著名大学讲学。
全军脑血管病研究所所长刘建民教授
以下是本次访谈内容的精选：
木子19710118 ：向 @刘建民教授 提问：刘教授您好！有两个问题：1.颅内巨大动脉瘤如瘤体上有重要穿支发出时介入治疗方式？2.如载瘤动脉直径过小是否可置入支架？载瘤动脉直径多少不能置入支架？谢谢
刘建民教授 ：非常好的问题，动脉瘤体累及分支血管确实是血管内治疗的一个挑战。采用支架辅助栓塞，难以避免对分支血管的影像；而采用血流导向装置，不直接覆盖分支血管，无论是我们的实验研究和临床研究都证实是安全的。我们的课题组将密网支架植入与主动脉及无名动脉内观察其对肋间动脉、椎动脉等血管的影响，结果已经在Neuroradiology上发表【Neuroradiology. 2012 Jun;54(6):607-13和Neuroradiology. 2012 Aug;54(8):849-55】。
liuqiangsh ：向 @刘建民教授 提问：刘教授您好！我是神内医生，有一病人海绵窦段动脉瘤，直径1cm，临床表现动眼、外展、三叉神经麻痹症状，介入栓塞后患者眼睑下垂未改善，想请教是否有更好的选择，不仅解决动脉瘤，还可以改善眼睑下垂等临床症状？
刘建民教授 ：大型或巨大型动脉瘤治疗存在费用高、复发率高及占位效应。而血流导向装置仅是在载瘤血管内植入密网支架，通过改变动脉瘤内的血流动力学促进瘤内血栓，带血栓机化后瘤体进一步缩小，可以降低占位效应。应用血流导向装置，应该能够解决上述问题。
shirleyeyes ：向 @刘建民教授 提问：你所采用的新方法风险大吗？普通三甲医院有条件实施吗？谢谢
刘建民教授 ：我们的单中心近50例临床应用结果显示血流导向装置治疗颅内动脉瘤是安全的。与现有的支架辅助栓塞治疗比较，其并发症及残死率未见增加。神经影像条件和合理的选择病例，是安全开展该技术的核心和关键，DSA机器要求有较高的影像分辨率。我们将在本次东方会同时召开全国多中心的临床启动会。
李医师v ：向 @刘建民教授 提问：请问刘教授，大动脉瘤对影像学的要求太高了，请问是不是有可能做一些本地多医院的合作，做标准化诊断和治疗。
刘建民教授 ：疾病诊疗的专病化、规范化应该是我们未来发展的方向，在一定地区，某种特殊的疾病经明确诊断后，向某个专科诊疗中心转诊，确保患者得到专业、规范的诊疗，对于保护患者权益，减少医疗资源浪费都是大好事。
mongolian ：向 @刘建民教授 提问：基底动脉瘤压迫脑桥，出现面部发麻、头晕、言语含糊，可以用介入的方法治疗吗？
刘建民教授 ：可以。在基底动脉动脉瘤的治疗上，介入栓塞比手术夹闭更有优势。
smxchdx ：向 @刘建民教授 提问：刘教授，目前对椎基底动脉扩张症的病因和治疗有新的进展吗？
刘建民教授 ：新的研究认为，基底动脉延长扩张症的发生可能与MMP基因多态性、自身免疫以及双侧椎动脉发育不平衡造成的血流动脉力学因素有关。治疗上主要在于防治后循环缺血，降低出血风险和减轻脑干和颅神经压迫。我们采用多支架重建椎基底动脉，针对并发椎基底动脉夹层动脉瘤的患者，采用多支架结合弹簧圈栓塞技术治疗，取得良好的效果。
男--天使 ：向 @刘建民教授 提问：颅内动脉瘤对于患者的血压有严格的调控，术前、术中乃至术后都应注意哪些问题，能够保证患者术后的生存质量的提高？
刘建民教授 ：血压控制对于动脉瘤患者确实非常重要，特别是破裂出血的动脉瘤患者。动脉瘤性蛛网膜下腔出血急性期患者，控制血压可以有效降低破裂出血的风险。在动脉瘤得到有效治疗，破裂出血危险降低后，适当的提高血压以提高脑灌注，可以降低血管痉挛的发生率及其所带来的临床缺血症状；改善患者的预后。
苦难医生 ：向 @刘建民教授 提问：很荣幸能在这里向刘教授请教. 想请教一个比较实际的临床问题：双侧后交通动脉的大型动脉瘤（约5*7,4*7）的蛛网膜下腔出血病人，请问是开颅夹闭还是介入栓塞最合适？对颅内多发的大型动脉瘤，国内外的动脉瘤诊治指南有什么标准或建议？谢谢！
刘建民教授 ：这是一个非常现实而且临床多见的问题。您所提供的动脉瘤大小应是毫米吧。从动脉瘤大小看，这应该属于小型动脉瘤，在有经验的医生手中，选择开颅手术夹闭或者介入栓塞都是合适的。颅内多发动脉瘤治疗似乎没有更多的指南，但多发动脉瘤破裂出血危险较高，建议采取更积极的干预措施也是一种共识。
hkliangw ：向 @刘建民教授 提问：颅内大型动脉的手术治疗是有风险的。能否用针刺治疗的方法呢？
刘建民教授 ：任何一个手术都是存在风险的。虽然我们对于动脉瘤的破裂风险未知，但得到多数学者认同的是，动脉瘤越大，破裂风险越高。较之微小或小型动脉瘤，大型或巨大型采取积极的外科干预治疗应该是有共识的。无创治疗动脉瘤是我们研究的目标，这必须依靠对动脉瘤发生和发展的分子及血流动力学机制深入研究的成果；现在已经有药物治疗颅内动脉瘤的实验研究，但采用针刺治疗的方法，缺少充分的理论依据！
lonelywolf_0 ：向 @刘建民教授 提问：刘教授您好！颅内巨大宽颈动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后抗血小板治疗多长时间？巨大动脉瘤合并部分血栓形成患者开颅夹闭难度大，介入治疗有哪些要点？如何做预后评估？
刘建民教授 ：抗血小板是神经介入治疗，特别是使用支架辅助栓塞治疗中必须重视的问题。我们的经验是，术后使用波立维75mg（1/日）到术后6周，阿司匹林100mg （1/日）终生服用。巨大动脉瘤血管内治疗是当前神经介入的一个难题。在技术上如何有效保护载瘤血管是核心问题，血管内支架的选择和释放技术有较高的要求；动脉瘤内致密填塞才可以降低复发率。血流导向装置被认为是巨大动脉瘤治疗的一种重要创新，但选择单一装置还是重叠多系统，是采取单纯密网支架还是支架结合弹簧圈，都还有待于进一步的临床验证。但从我们采用tubridge血流导向装置治疗的单中心结果看，该系统是目前最为理想的治疗手段之一。
jinxiaotao ：向 @刘建民教授 提问：我曾经参加过之前两届的东方脑血管病大会，请问刘建民教授这次的第十二届东方脑血管病介入治疗大会相比往届会有什么新的亮点吗？您觉得哪些话题会是此次大会的热门议题？
刘建民教授 ：感谢你关注我们的大会和我们中心。本次大会将秉承一贯的传统，体现规范、创新，践行交流、合作。在动脉瘤、缺血性脑血管病和血管畸形上将针对热点问题进行讨论，包括大家关心的Flow-diverter、SAMMPRIS研究的争议、急性缺血性脑卒中的急诊处理、血管畸形治疗的新理念，脑血管病相关循证医学研究和基础技术培训等。本次大会还增加了手术演示的病例和种类。
pumpkinxu ：向 @刘建民教授 提问：有一个病人，脑动脉瘤术后第三天，因高热，浅昏迷，行三次腰穿，后来患者死亡，不知道与腰穿是否有关，术后CTA复查无明显脑梗死。请刘教授指导一下
刘建民教授 ：颅内动脉瘤术后患者死亡的原因很多，作为患者的责任医生，你在这个问题上肯定更有心得。根据我们的经验，患者早期死亡的最主要原因可能为术后再出血、严重脑血管痉挛和急性梗阻性脑积水，腰穿可能诱发枕骨大孔疝，但是对于防治脑血管痉挛具有不可替代的作用，有经验的神经外科医生会注意避免这个问题。
viviank ：向 @刘建民教授 提问：动脉瘤栓塞后有复发破裂的吗 和外科手术相比，哪个会更好， 随访统计过数据吗?
刘建民教授 ：动脉瘤栓塞确实有复发破裂出血的，根据2009年来自ISAT研究长期随访的报道，在8447病人年的随访过程中，共10个动脉瘤发生在破裂出血，略高于外科手术。但是，就患者的总体情况而言，介入栓塞术后患者的残损情况明显好于外科手术。
小伊一 ：向 @刘建民教授 提问：您好刘教授！颅内大动脉瘤如果术前已经有占位效应，如后交通段动脉瘤已经发生动眼神经麻痹，是否还适合介入治疗？如何才能闭塞动脉瘤、解除占位效应？有医生说介入治疗后有的患者动眼神经麻痹能够缓解，机理是什么？盼望您的答复，谢谢。
刘建民教授 ：后交通段动脉瘤已经发生动眼神经麻痹的，仍然适合介入治疗，文献报道，栓塞术后完全恢复的可达30%以上，部分恢复的可达70%左右。动脉瘤导致动眼神经麻痹的机制主要有两个，一是占位效应，一是血管搏动性刺激。介入栓塞以后，一方面对于动眼神经的搏动性刺激减小，可能是早期恢复的机理；另一方面，由于动脉瘤栓塞以后，瘤体会有一定程度的皱缩，亦减小了占位效应。
周云雁 ：向 @刘建民教授 提问：您好，刘建民教授，对于无症状的颅内动脉瘤是否干预，您有什么样的建议?
刘建民教授 ：未破裂动脉瘤治疗与否，是当前神经科学界的一个热点问题。无论是以往的回顾性研究还是先有的前瞻性研究，都无法对动脉瘤的自然病史做出一个非常准确的评估，特别是动脉瘤破裂风险的判断。无论是动脉瘤大小、部位还是其他全身的因素，都不足以作为单一标准进行简单的区分动脉瘤破裂与否。所以积极开展动脉瘤破裂风险评估也就成为当前的脑动脉瘤研究的一个关键课题。不可否认的是，动脉瘤破裂与否对治疗预后的影响存在巨大的差别。“上医治未病”——这应是我们所有从医者的责任和义务。因此，在无法对动脉瘤破裂风险作出准确判断的情况下，完善手术技术以提高手术治疗的安全性和效果，应该是颅内动脉瘤治疗的关键。
周云雁 ：向 @刘建民教授 提问：您好，刘建民教授，蛛网膜下腔出血的患者，发现颅内多发的动脉瘤，最佳的治疗方案是什么
刘建民教授 ：其实对于颅内多发动脉瘤，首要的目标是确认责任破裂动脉瘤，并针对破裂动脉瘤实施确实有效的外科干预治疗。至于外科开颅手术还是血管内栓塞治疗的选择，应该充分考虑动脉瘤部位、大小和形态等多方面。血管内治疗较之外科开颅手术夹闭，其优点在于不受手术入路的影响，可以从单一股动脉入路完成所有的多发动脉瘤的栓塞治疗。而对于双侧不同部位的动脉瘤，采取开颅手术治疗会受到手术入路的限制。
shirleyeyes ：一个大型动脉瘤患者，前后共做了四次手术，全部是介入治疗，最后一次采用了弹簧圈联合onyx胶治疗，目前还在随访中，当时术后造影见动脉瘤栓塞致密。不知道对于大型动脉瘤，尤其是对那些没有密网孔支架及Flow-diverter device时，采用弹簧圈、球囊及onyx胶联合应用可不可以，需要注意哪些问题。
刘建民教授 ：研究证实，动脉瘤的复发与否一方面与动脉瘤是否致密栓塞有关，另一方面很大程度上取决于局部血流动力学的改变。采用onyx胶联合弹簧圈栓塞大型动脉瘤，可以提高动脉瘤的致密栓塞率，一定程度上可以提高治愈率，但是，仍有较高的复发率。支架对于这类动脉瘤不仅起到保护载瘤动脉的作用，更重要的是重建血管，改变局部血流动力学特征。在于没有密网孔支架的情况下，多支架重叠技术可以部分替代这方面的功能。
shirleyeyes ：向 @刘建民教授 提问：（续）目前对于新方法：1.Flow-diverter device应用前景如何？2.密网支架引进？3.颅内大动脉瘤介入技术方面创新之处等问题还需您多多指导。谢谢您！
刘建民教授 ：Flow-diverter理念的提出对于大型和巨大动脉瘤的治疗是一个大的飞跃，虽然有初步的研究指出存在晚期出血的病例，其应用的前景还是非常喜人的。目前，Pipeline、Silk等专用Flow-diverter进入中国还没有具体的时间表。我们的Tubridge有望能尽早启动多中心研究，相信一定将有出色的表现。欢迎你到我们中心交流指导。
zooeyme ：向 @刘建民教授 提问：能否请刘教授谈谈支架柔顺性与径向支撑力的统一前景？ 另外，介入治疗能否完全取代开颅夹闭动脉瘤治疗这一方法？
刘建民教授 ：支架的柔顺性和径向支撑力是一对矛盾，但是，在一定范围内，保证支架径向支撑力的情况下，可以通过改变支架编织和雕刻方法，开环或闭环设计以及焊点的多少，支架网丝的直径，材料的材质等因素，调整支架的柔顺性，这个问题需要我们和工程技术人员进一步加强合作。 目前，由于介入诊疗技术和材料的进步，绝大多动脉瘤可以通过介入治疗获得治愈，对于某些部位的动脉瘤介入治疗有取代开颅夹闭的趋势，例如，今年来，我们中心后交通动脉瘤和前交通动脉瘤采用开颅夹闭治疗的病例越来越少，近两年的该部位动脉瘤均采用介入栓塞治疗。但是，开颅夹闭动脉瘤仍然是神经外科的经典手术，是神经外科医生的基本技能，对于介入治疗较难到达的部位和特殊形态的动脉瘤，仍然发挥重要的作用。
lancet1979219 ：向 @刘建民教授 提问：刘教授，你好，请你谈谈现在使用的几种颅内支架的优缺点，您在临床中是如何选择使用的，谢谢
刘建民教授 ：就动脉瘤的治疗而言，目前临床被批准用于动脉瘤辅助栓塞治疗的支架包括Neuroform支架、Enterprise支架、Leo支架、solitaire支架和即将在中国上市的LVIS和LVIS Junior支架。每一种新支架的研发都有其创新点，和其他支架比较都具有自身的优点。就支架的设计而言，Neuroform支架属开环设计，其他支架均为闭环设计，Enterprise支架和Solitaire是激光雕刻，而LEO支架和LVIS支架是编织支架。开环设计支架网丝可能会突入动脉瘤内或载瘤动脉，造成其余血管壁贴合不良；而闭环设计支架在轻度弯曲的血管中贴壁良好，但在严重迂曲的血管中存在“打折”（Kink）的现象，也会造成与管壁贴合不良，并且无法对动脉瘤瘤颈提供很好的保护。连续编织的支架还有另一个缺点，即具有较高的短缩率，在选择支架的时候必须充分考虑支架的工作长度和有效长度。因此，支架的选择必须充分考虑动脉瘤的形态学和载瘤动脉的形态学。
xiaoguai0111 ：向 @刘建民教授 提问：使用支架辅助技术栓塞大型动脉瘤后复发，如何处理
刘建民教授 ：尽管使用支架治疗能够降低复发率并改善长期预后，但对于瘤颈特别宽的大型或者巨大型动脉瘤，单一支架辅助栓塞治疗往往还有较高的复发率，只有提高瘤颈的金属覆盖率才能明显的改变血流动力学，避免复发的概率。对于支架治疗术后复发的病例，可以采取再次栓塞治疗；但必须强调对血流动力学改变的必要性，除了在瘤体内尽可能填塞弹簧圈外，在载瘤血管内植入新的支架，以期根本性的改变血流是治疗的目标。血流导向装置或者密网孔支架可能是大型动脉瘤治疗后复发再治疗的最佳选择。
liwei_dr ：向 @刘建民教授 提问：刘教授您好！请问大动脉瘤的标准是多大？手术风险如何？费用多少？
刘建民教授 ：对动脉瘤的分类有很多，除了病因学分类，还可以按照动脉瘤大小进行分类，后者是目前使用更多的分类方法：<3mm为微小动脉瘤，3-10mm为小型动脉瘤，10-25mm为大型动脉瘤，25mm以上为巨大型动脉瘤。动脉瘤无论大小，手术治疗都面临一些共同的风险，包括术中破裂出血、血栓栓塞事件等，总体上手术并发症率还是比较低的，在高容量中心治疗团队中，并发症率在2-3%左右。但从长期随访的结果看，现有的血管内治疗手段，复发率明显高于小型动脉瘤，这是当前神经介入治疗面临的重要挑战。介入治疗的费用较高，这也是我们需要研究新的治疗器械（如血流导向装置或密网孔支架）的出发点，新血流导向装置在降低手术费用的同时，可以有效提高手术并发症和降低复发率。
roger0412 ：aSAH的2012美国治疗指南已出，其中有I级证据建议即合适介入治疗又合适外科夹闭的患者，推荐介入治疗，另外又提到动脉瘤的支架治疗增加了患者的致死率和致残率。那么，对于一个评分较低的患者，单纯从动脉瘤来说既可行夹闭手术，又可行支架辅助下介入治疗，该如何选择治疗方案。
刘建民教授 ：到目前为止动脉瘤治疗还没有真正意义上的中国指南，我们现有的经验和证据都来自国外的一些大宗研究，这是摆在我国神经介入同道面前的困难与挑战。2012年的aSAH美国指南与2009年指南在很多方面已有修正。就如同您所提出的，对于即合适介入治疗又合适外科夹闭的患者，推荐介入治疗。新指南中将2009 版指南所说的“ 治疗单位需要有能力为患者提供上述两种治疗技术”这一要求删除，这也是考虑到目前较多医疗中心存在脑血管外科与神经介入发展并不均衡这一实际情况。 动脉瘤的支架治疗增加患者的致死率和致残率，我认为还缺少相关的证据。至少2012 年版指南支持支架可以改善颅内复杂动脉瘤的长期预后。虽然，提出不推荐优先采用支架治疗急性破裂动脉瘤，但建议对需要支架辅助治疗的复杂颅内动脉瘤进行积极的急诊治疗，明确肯定了支架在某些aSAH 病例中应用的合理性。为我们在以后急诊应用支架提供了权威理论支持。 从这两方面看，对于既适合手术夹闭和支架辅助下介入治疗的病例，治疗方案的选择还是要依靠治疗团队的经验和病人情况；如果是大脑中动脉动脉瘤或合并有脑积水及颅内血肿需要清除的，可以考虑手术夹闭，否则在血管内治疗经验丰富的单位，可以考虑血管内治疗。
相关链接：
访谈回顾：http://i.dxy.cn/talk/intracranial-aneurysm
获奖公告：http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/23932845
真诚感谢刘建民教授的精彩回答！
