上个月我们一起学习了神经系统疾病定位诊断的扑克牌法，这次我们结合具体病例学习神经定位扑克的临床应用。
当临床需要进行神经系统疾病定位诊断时，我们需要总结出患儿的几个基本内容：患儿是否存在运动障碍、感觉障碍、反射异常、括约肌障碍、不自主运动或者共济失调及十二对颅神经障碍。根据以上内容找到相关的神经定位扑克牌进行分析、定位，再有针对性的的完善影像学检查进一步确诊。如此反复实践后逐渐掌握神经系统疾病的定位诊断。
病例一
患儿，女，6 岁，因「发热 5 天，双下肢无力 2 天」入院。2 天前出现双下肢无力，不能站立，不能排尿。查体：神志清，颈软，心肺未见异常。膀胱脐下 2 cm。上肢肌力正常。右下肢肌力 1 级，左下肢肌力 3 级。T4～T6 痛觉过敏，T6 以下痛觉减退，深感觉存在。双侧腹壁反射消失。膝腱反射亢进，踝阵挛阳性。双侧巴氏征阳性，克氏征阴性。
分析：
运动障碍：双下肢无力，不能站立，右下肢肌力 1 级，左下肢肌力 3 级
感觉障碍：T4～T6 痛觉过敏，T6 以下痛觉减退
反射异常：膝腱反射亢进，踝阵挛阳性，双侧巴氏征阳性，双侧腹壁反射消失
括约肌障碍：不能排尿
不自主运动：无
定位诊断：该患儿存在感觉平面，根据梅花 A、黑桃 K 进行分析，存在括约肌障碍，根据黑桃 2 分析，考虑存在脊髓病变，根据黑桃 8、方块 8、梅花 9 及方块 12 综合分析后得出结论为胸段脊髓病变
定性诊断：急性脊髓炎
病例二
患儿，男，2 岁，因「腹泻 1 天，反复抽搐 8 小时」入院。伴呕吐 2 次，抽搐后出现昏迷。查体：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈抵抗（+），心肺未见异常。腹软。肝脏肋下约 2 cm、未触及脾脏。四肢肌张力增高，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。
分析：
意识障碍：昏迷
运动障碍：反复抽搐 8 小时，四肢肌张力增高
感觉障碍：无
反射异常：克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）
括约肌障碍：无
不自主运动：无
定位诊断：患儿运动障碍为主，根据红桃 K 及方块 2 综合分析，考虑存在大脑皮层，网状激活系统，大脑半球广泛受损
定性诊断：瑞氏综合征
病例三
患儿，女，13 岁，因「突发左侧肢体偏瘫 10 小时」入院。查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧肢体肌力 1 级，肌张力增高，左侧巴氏征阳性。
分析：
意识障碍：嗜睡
运动障碍：左侧肢体肌力 1 级，肌张力增高
感觉障碍：无
反射异常：左侧巴氏征阳性
括约肌障碍：无
不自主运动：无
定位诊断：患儿出现左侧肢体瘫痪，根据红桃 A、梅花 3 综合分析，考虑为右侧内囊附近受损
定性诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室
病例四
患儿，男，14 岁，因「进行性四肢无力、大小便障碍 2 月」入院。查体：神志清，心肺未闻及异常，双侧第 2 前肋下皮肤感觉消失，双上臂、前臂外侧、前侧及手指感觉减退，双上肢肌力肌力 3 级，双下肢肌力 0 级。腹壁反射消失，双侧巴氏征阴性。
分析：
意识障碍：无
运动障碍：进行性四肢无力，双上肢肌力肌力 3 级，双下肢肌力 0 级
感觉障碍：双侧第 2 前肋下皮肤感觉消失。双上臂、前臂外侧、前侧及手指感觉减退
反射异常：腹壁反射消失
括约肌障碍：大小便障碍 2 月
不自主运动：无
定位诊断：根据大小便障碍考虑脊髓损害，存在感觉平面及腹壁反射消失，根据方块 Q、方块 8、梅花 9 及梅花 Q 进行综合分析，考虑定位在第六颈椎水平
定性诊断：颈椎髓内结核
病例五
患儿，女，5 岁。因「反复抽搐、失语 7 天」入院。半月前患过麻疹。7 天前出现反复抽搐，伴双下肢无力、疼痛，不自主伸舌，多汗，尿频、排尿困难，构音不清。查体：神志清，心肺未见异常，双上肢肌力 4 级，双下肢肌力 3 级。四肢肌张力略高。双侧膝腱反射亢进，脑膜刺激征阳性。
分析：
意识障碍：无
运动障碍：反复抽搐、失语 7 天，双上肢肌力 4 级，双下肢肌力 3 级。四肢肌张力略高
感觉障碍：无
反射异常：双侧膝腱反射亢进，脑膜刺激征阳性
括约肌障碍：尿频、排尿困难
不自主运动：不自主伸舌
言语障碍：构音不清
定位诊断：存在括约肌障碍根据红桃 10 考虑存在脊髓损害；昏迷、反射异常及反复抽搐根据方块 2 考虑存在脑膜及脑损害；存在双下肢无力、疼痛，根据梅花 5 考虑存在神经根损害；综合分析后定位在脑-脊髓-神经根广泛损害。
定性诊断：急性播散性脑脊髓炎
病例六
患儿，女，11 岁。因「走路不稳 6 年」入院。自 5 岁始出现走路不稳，容易跌倒，持物不稳，站立时身体摇晃，不能跑步。平素易患感冒，每月感冒 2 次。查体：神志清，精神可，表情呆滞，双眼结膜内毛细血管扩张，眼球水平震颤，双侧面部毛细血管扩张。颈软，心肺未见异常，四肢肌张力正常。闭目难立，跟膝胫试验、轮替试验、指鼻试验阳性。双侧巴氏征阴性。布氏征、克氏征阴性。
分析：
意识障碍：无
运动障碍：走路不稳 6 年，容易跌倒，持物不稳，站立时身体摇晃，不能跑步。眼球水平震颤
感觉障碍：无
反射异常：无
括约肌障碍：无
共济失调：闭目难立，跟膝胫试验、轮替试验、指鼻试验阳性
定位诊断：患儿共济失调为主，根据红桃 10 考虑病变定位在小脑
定性诊断：共济失调-毛细血管扩张症
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