新型口服抗凝药物较华法林的明显优势在于其半衰期更短，出血风险减少，预防卒中事件效果明确，不用监测凝血功能，且可在短时间内代谢而受到医患的欢迎。但是对于围手术期，在既有高凝状态又有出血风险的患者中，如何权衡其中利弊，尚没有很好的循证依据。2015 年 5 月 Periop Dabigatran Study 的团队曾在 Circulation 杂志上探讨了围手术期达比加群的使用，通过对临床队列的前瞻性研究，评估围手术期使用达比加群的安全性。
图 达比加群抗凝机制（ADP 为二磷酸腺苷，TXA2 为血栓素 A2）
该研究纳入的是已经于达比加群治疗的患者，且符合适应证，计划予以择期创伤性操作。术前最后一顿达比加群的时间基于肌酐清除率及手术相关的出血风险，术后重新启动达比加群则依据手术的复杂程度以及可能的出血并发症而决定。随访术后 30 天内患者的主要出血事件、小出血、动脉栓塞事件及死亡预后。共有 541 例患者纳入本研究，324 例患者属于标准出血风险，217 例属于出血风险较高的人群。
术前最后一顿达比加群的服用时间为 24、48、96 小时的比例分别为 46%、37%、6%。术后 40% 的患者在手术当天即重启了达比加群治疗 75 mg。10 例患者发生主要出血事件（1.8%），28 例患者出现小出血（5.2%）。仅 1 例患者出现了动脉栓塞性事件（0.2%），表现为短暂性脑缺血发作。另有 4 例与出血无关的死亡。9 例患者术前没有桥接但术后立即使用新型口服抗凝药物（1.7%）。因此该研究认为围手术期使用达比加群是有效和可行的。
另外，我们再来讨论一下种族问题。在之前讨论的 5 项随机双盲对照的新型口服抗凝药（NOAC）的研究中，有一项来自于日本 J-ROCKET 研究，之后也有相关的荟萃分析总结了在日本或者说是亚裔人群中 NOAC 的有效性及安全性。NOAC 干预组的患者卒中风险及系统性栓塞风险降低，但并未减少主要出血事件、颅内出血及消化道出血事件风险。与非亚洲人群相比，亚洲人群的华法林达标率更低，因此其华法林对照组中发生主要出血事件及颅内出血事件较整体人群低。
中国在 3 月 27 日第三届两岸三地房颤抗凝高峰论坛媒体会上，公布了 RELY 研究中国人群的样本分析。阜外医院得出的结论是，中国房颤患者应用达比加群在降低脑卒中及系统性栓塞方面的获益大于全球患者，而房颤患者达比加群主要出血时间风险低于全球患者。之前香港学者也曾经发表过达比加群使用的真实世界数据，发现达比加群治疗的缺血性卒中发生率、颅内出血发生率和死亡率均低于华法林。但值得我们注意的是，是否也存在华法林达标率低的前提？因此，小编以为，是否 NOAC 的疗效存在人种差异还值得商榷，但 NOAC 的优势在患者依从性及疗效稳定性上突显无遗。
参考文献
am Schulman，Marc Carrier，Agnes Y.Y. Lee; et al. Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort StudyCIRCULATIONAHA.115.015688 Published online before print May 12, 2015, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015688
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