患者 1 个月前因脑出血而导致卧床，发病 1 天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA 提示：肺动脉主干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗？溶栓？抗凝（药物？剂量？）
现病史
患者男，57 岁，因胸痛、气短 1 天入院。患者 1 天前下地如厕后突然出现胸痛、气短，伴嘴唇紫绀，无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷，无发热、咳嗽及恶心、呕吐。立即就诊于当地医院，血气分析示 PH 7.433，PO2 58 mmHg，PCO230.8 mmHg，SO291%，Lac 0.65 mmol/l，D-D 29.98 mg/l。考虑「肺栓塞」可能性大，因患者病情危重转院治疗，心梗五项示 cTnI 0.54 ng/ml，BNP 363 pg/ml，D-二聚体＞5000 ng/ml，CTPA 示肺动脉提示「急性肺血栓栓塞症」。
患者既往高血压病史 2 年，血压最高 180/100 mmHg，未规律治疗，1 个月前发生脑出血，后使用缬沙坦 80 mg 1 次/日，血压控制在正常范围，并卧床至今。有增效联磺片过敏史。
入院查体
T 36.0℃，P 99 次/分，R 25 次/分，Bp 115/86 mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率 99 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹平软，无压痛。双下肢周径左上 49 cm，右上 48.5 cm，左下 37 cm，右下 36.3 cm。
辅助检查
血气分析（吸氧 2L/min）：PH 7.461，PO2 59.6 mmHg，PCO2 29 mmHg，SO2 92.6%，Lac 1.2 mmol/l；
心梗五项：cTnI 0.54ng/ml，BNP 363pg/ml，D-Dimer＞5000ng/ml；
心电图：Ⅰ导联 S 波变深，Ⅲ导联 q 波，V1 导联 T 波倒置；
头颅 CT：左侧基底节靠近侧脑室旁，可见一高密度影，不除外陈旧性病灶未吸收完全可能；
CTPA：血栓骑跨于肺动脉主干分叉上，双肺动脉多发栓塞，肺动脉主干增宽、右心室增大。
初步诊断
1.急性肺血栓栓塞症
2.高血压 3 级 很高危
3.脑出血恢复期
面临的临床问题
1. 患者急性肺血栓栓塞症诊断明确，根据目前的证据如何进行危险分层？
A. 高危
B. 中高危
C. 中低危
D. 低危
2. 该患者影像学提示为「骑跨型」血栓，易出现血栓再脱落、再栓塞等临床不稳定的情况，如何治疗？
A. 溶栓
B. 普通肝素持续泵入抗凝
C. 低分子肝素皮下注射
D. 华法林口服
我们期待您的参与和讨论！
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 任燕、万钧 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
