治疗脑出血相关水肿 除了甘露醇还有这些药物可以用

2016-07-26 21:10 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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脑出血是神经内科严重致残性疾病之一,脑出血后继发性损伤包括脑水肿是脑出血重要的治疗目标之一。近期,Curr Treat Options Neurol 杂志发表了一篇由美国学者 Leasure 等撰写的综述,简明扼要地阐述了目前脑出血后水肿(PHE)的治疗策略。

为什么脑出血后水肿需要治疗?

PHE 是大脑对原发损伤的生理性应答,发生于脑出血后数天至数周内,因此其治疗时间窗比原发性出血更宽泛。出现 PHE 的患者神经系统症状恶化的风险更高。

如图 1 所示,脑出血的发生并不是孤立性的,是许多病理生理过程综合作用所致。同时,水肿也可导致其他并发症,包括脑积水、占位效应、中线移位以及颅内压增高。因此,预防和治疗脑水肿的策略也包括调节颅内压,治疗脑积水以及处理其他并发症。

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图 1 与 PHE 相关的病理生理过程

PHE 与患者预后较差具有独立相关性。出血后数天内发生的进展性水肿会导致血肿的占位效应,中线移位、脑疝、加重神经系统症状的恶化、死亡率增加。

脑出血后水肿如何治疗?

1. 药物治疗

高渗液体是脑水肿的主要治疗药物,包括甘露醇和高渗盐水。表 1 总结了常用药物的使用方法。

表 1 高渗液体使用方法

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研究显示对于幕上脑出血的患者,甘露醇以剂量依赖性和部位依赖性的方式,降低颅内压的效果最好。回顾性队列研究显示,23.4% 的高渗盐水可逆转非创伤性脑损伤患者已发生的脑疝。尽管如此,高渗液体治疗对于患者临床预后的最终影响尚不清楚,对 INTERACT2 研究的分析显示甘露醇治疗并不影响患者 90 天时的预后。

有关甘露醇和高渗盐水治疗效果的比较,目前证据有限。在选择治疗药物时,需考虑到药物治疗的副作用和患者实际情况。比如,充血性心衰或心输出量较差的患者应选择甘露醇治疗,而老年患者或糖尿病患者可选择高渗盐水治疗以防脱水。

2. 外科治疗

临床前研究显示脑出血后微创血肿清除术可减少继发性损伤,改善预后。MISTIE II 研究显示外科手术治疗可显著减少水肿体积。对于药物难治性水肿,也可考虑去骨瓣减压术(DC)。一些观察性研究显示 DC 治疗可降低患者的死亡率。一项正在进行中的 SWITCH 研究旨在比较 72 小时以内的 ICH 患者进行 DC 治疗和药物治疗疗效的差异。

3. 低温治疗

低温治疗可通过调节 ICH 后炎症通路来治疗脑水肿。对 INTERACT1 研究中 250 例 ICH 患者进行回顾发现,室温与患者血肿周围水肿体积呈正相关。动物模型研究显示低温治疗可能具有神经保护作用,这一研究结果也在 12 例患者的病例对照研究中得到了证实。

4. 抗炎治疗

(1)去铁胺:去铁胺是一种铁螯合剂,在实验性模型中显示可减少水肿体积,改善预后。该药在 ICH 后早期给予最有效,其疗效可持续 24 小时。目前一项名为 iDEF 的临床研究正在进行中,旨在评估去铁胺对 324 例 ICH 患者的治疗效果。

(2)芬戈莫德:芬戈莫德可抑制外周淋巴组织中淋巴细胞的迁移,减少进入脑内的免疫细胞;对星型胶质细胞具有直接作用,从而调节免疫应答。一项小型的 RCT 研究显示芬戈莫德可减少患者出血后 7 天时的水肿体积。

(3)塞来昔布:在实验性动物模型中显示可减少血肿周围水肿,并促进功能恢复。一项病例对照研究显示其可减少 ICH 患者 48 小时内的水肿体积。

(4)吡格列酮:可下调炎症介质,减少活性自由基损伤。临床前研究显示其可能通过刺激吞噬作用以及减少水肿来促进脑出血血肿的吸收。

(5)他汀类:大量回顾性研究显示他汀类药物可能作为 ICH 患者的神经保护性治疗药物,其在稳定血脑屏障和减少水肿方面发挥重要作用。一项回顾性研究显示,患者之前使用他汀与血肿周围水肿减少相关。

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编辑: 李娜

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