结节性硬化症（Tuberous sclerosis complex , TSC）是一种累及皮肤、神经系统及其它多个器官的常染色体显性遗传性疾病，患病率可达 1/6000。该病可造成多种神经系统症状，包括癫痫、颅内压升高、智力障碍以及自闭症，对患者的生活质量造成严重影响。
目前，由于基础研究在临床实践的成功应用，我们对结节性硬化症的潜在机制有了更深的了解，在其诊断和治疗方面均有了全新的突破。2016 年 8 月，圣安东尼奥军事医学中心的 Hsieh 等人在 Neurology: Clinical Practice 发表综述，列举了近年来结节性硬化症的五项新进展。
结节性硬化症的神经生物学研究与临床实践
约 85% 的结节性硬化症患者可检测出致病突变基因，包括 TSC1 和 TSC2。其中，31% 患者有编码错构瘤蛋白的 TSC1，69% 有编码薯球蛋白的 TSC2，而剩余的患者被认为存在体细胞嵌合体或者用传统方式无法检测出的 TSC1 或 TSC2 突变基因。
生理情况下，错构瘤蛋白和薯球蛋白可形成复合物，激活 GTP 酶，抑制 mTOR 通路，从而调节细胞的增殖和分化（图 1）。而 TSC1 和 TSC2 突变基因则会过度激活 mTOR 通路，破坏正常细胞周期。有 TSC2 突变基因的患者往往更早表现出症状，并且更有可能发生复杂性癫痫，智力低下，形成脑部结节和室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGA）。
图 1 雷帕霉素作用机制-抑制 mTOR 通路
雷帕霉素（Sirolimus）和依维莫司（Everolimus）是口服的抗增殖和免疫抑制剂，可以抑制 mTOR 通路。FDA 批准雷帕霉素治疗肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）。肺淋巴管平滑肌瘤病在女性结节性硬化患者中可达 1/3。
依维莫司则被批准用于治疗伴有室管膜下巨细胞型星形细胞瘤的成人和儿童，但是并不能根除肿瘤。同时，也可用于伴有肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）但无需立即手术的成人。
临床试验支持雷帕霉素和依维莫司治疗结节性硬化症患者的有效性和安全性，后续将在预防和治疗多器官并发症中开展研究。
氨己烯酸与婴儿痉挛症
婴儿痉挛症（infantile spasms , IS）是结节性硬化症患者癫痫发作的常见表现形式，发生率高达 1/3，包括屈肌和伸肌的痉挛，反复发作，脑电图呈现高峰节律紊乱。回顾性数据表明从开始治疗到痉挛停止的时间越长，患者智力缺陷越严重。因此，早期识别和治疗婴儿痉挛症可有效预防随后的智力发育低下。
氨己烯酸可以通过不可逆地抑制 GABA 转移酶来提高 GABA 水平，达到抗痉挛的作用。临床研究表明，结节性硬化症患者对氨己烯酸表现出极高的反应率（95%）和相对更短的反应时间。
2009 年，FDA 批准使用氨己烯酸（Vigabatrin , VGB）治疗结节性硬化症和婴儿痉挛症患儿。在 2012 年的国际结节性硬化症共识会议上，氨己烯酸被推荐为婴儿痉挛症的一线用药。
由于氨己烯酸导致 20%~30% 儿童不可逆性视野缺损，因此使用受到严格控制。长期应用氨已烯酸有高风险，因此推荐短期使用来中止痉挛。同时，氨已烯酸会导致无临床症状的基底节和脑干部位 MRI 异常信号（图 2），目前机制不明，可能与缺血水肿有关。
图 2 氨已烯酸相关性脑部 MRI 异常。5 月龄结节性硬化症男孩接受氨己烯酸治疗后 MRI（弥散相 1.5T）提示两侧基底节异常信号 (箭头所指)
结节和手术治疗
85% 的结节性硬化症患者会出现癫痫症状，多数为药物难治性癫痫，有婴儿痉挛症病史的患者更易出现。对于药物难治性癫痫，通常采用手术治疗，食疗、神经刺激以及 mTOR 抑制剂可作为其辅助治疗。
在结节性硬化患者中，可发现多种脑部异常结构，包括皮层结节、室管膜下结节、异常白质扩散等。皮层结节和癫痫发作有密切关系，MRI 提示，皮层结节形态可改变成为囊状（图 3）。囊状结节常伴随有严重的癫痫发作，因此作为手术的目标。
图 3 囊状结节（Cystic tuber）。MRI（FLAIR 相 1.5T）提示多发皮层结节，包括一个囊状结节 (箭头所指)。
尽管应用多种治疗模式，但是多发性结节以及其他致癫痫组织的存在仍然给手术带来不小的麻烦。目前，多采用针对主要致痫的单一脑皮层结节，确定合理切除范围的手术方式。一旦手术治疗成功，可有效阻止癫痫发作，提高生活质量。
室管膜下巨细胞型星形细胞瘤
室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGAs）是结节性硬化症患者最常见的中枢神经系统肿瘤（10%～15%），当影像学检查显示室管膜下巨细胞型星形细胞瘤开始出现连续增长且肿瘤尚小时，手术切除为最佳治疗方案，而当肿瘤 >3 cm、双侧、多发或复发时，手术风险成倍升高。
对于不适用于手术治疗的室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（图 4），mTOR 抑制剂作为新型治疗药物引起了广泛关注。mTOR 抑制剂可缩小肿瘤，效果优于手术治疗。根据目前的研究，其疗程尚未知，关于 mTOR 抑制剂的长期效果及副作用需要更进一步的探索。
图 4 多发室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，增强 MRI（T1 1.5T 钆对比剂）
结节性硬化症相关性神经精神疾病
超过 90% 的结节性硬化症患者可出现自闭症、智力缺陷、精神和行为错乱，这些症状均属于结节性硬化症相关性神经精神疾病（TANDs）。专家建议，定期对病人进行筛查有助于给予合理的治疗。此外，结节性硬化症相关性神经精神疾病症状改变的同时提示并发症的出现，具有临床指导意义。
结节性硬化症相关性神经精神疾病的病因仍未知，目前认为主要包括遗传、功能以及结构三大因素。遗传上，TSC2 突变患者认知功能低于 TSC1 突变；功能上，癫痫发作越早预示预后越差；结构上，大脑结节比例与认知相关。
同时，脑白质异常也是可能病因，有研究发现 mTOR 抑制剂可改善脑白质异常。尽管以上研究的临床价值尚待考证，但对于结节性硬化症相关性神经精神疾病的认识一直在进步中。
总结
1. 新药 mTOR 抑制剂成功从基础研究向临床应用转化；
2. 2009 年，FDA 批准氨己烯酸用于结节性硬化症和婴儿痉挛症患儿，并显示显著疗效；
3. 难治性癫痫发作的结节性硬化症患者通过手术治疗可以提高生活质量；
4. mTOR 抑制剂结合传统手术治疗室管膜下巨细胞型星型细胞瘤；
5. 定期筛查，早期识别和治疗结节性硬化症相关性神经精神疾病。
