男，25 岁，右上肢萎缩、无力 2 年。初为右手萎缩，渐出现前臂肌肉萎缩，持物稍不稳，寒冷时无力加重，书写障碍，伴前臂肉跳。无肢体麻木，无肌痛，无吞咽困难、言语含糊。既往史无特殊，父母健在，否认有遗传病家族史。
神经科查体：神清，言语清晰，对答切题，定向力、记忆力和计算力正常，颅神经未见阳性体征，颈软，双前臂、双手肌肉萎缩，右侧更重，以小指展肌和骨间肌明显（图 1），余肢体肌肉未见明显萎缩，右上肢近端肌力 5 级，右手握力 5-级，左上肢、双下肢肌力 5 级，四肢腱反射（++），双侧病理征阴性，双侧肢体感觉对称。
图 1 查体
定位诊断思路见下图
图 2 定位诊断思路图
定性诊断思路如下图
图 3 定性诊断思路图
患者神经传导测定结果如下
图 4 神经传导测定
针极肌电图结果如下
图 5 针极肌电图结果
肌电图结果分析：神经传导测定见右尺神经 CMAP 波幅明显降低，F 波出现率降低，余上肢周围神经传导测定正常，提示右尺神经运动纤维或右 C8 前根或前角损害可能；针极肌电图可见右拇短展肌、小指展肌神经源性损害，右小指展肌还可见自发电位，提示右 C8-T1 神经源性损害。综上，考虑右 C8-T1 前角或前根病变可能性大。
进一步行颈椎 MRI 见中立位 T2 加权（A）颈椎曲度异常（正常人 C3-C6 椎体不超过 C2-C7 椎体的连线，图中 C3-C6 椎体部分越过红线），颈髓下段（C5-C7）变细，脊髓内高信号；过屈位时 T1 加权（B）脊髓下颈段（C5-C7）椎管内背侧硬脊膜前移，硬膜外间隙增宽，脊髓受压变细，增强后（C）增宽的硬膜外间隙呈明显的均匀强化。
图 6 颈椎 MRI
根据患者青年起病，右前臂和右手萎缩、无力，缓慢进展，寒冷麻痹的症状；肌电图右侧 C8-T1 前根或前角病变可能性大；颈椎 MRI 下颈髓变细，过屈时背侧硬脊膜前移压迫脊髓，诊断平山病明确。予颈托治疗后症状有所改善，随访 2 年症状无进展。
最终诊断：平山病 (Hirayama disease)
基于本病例的问题
1. 平山病的临床表现是什么？
平山病也称青少年上肢远端肌萎缩，青少年发病，发病年龄多介于 15-25 岁，男性明显多于女性。该病隐袭起病，表现为前臂及手部肌肉无力、萎缩，单侧上肢受累多见，也可双上肢不对称受累，极少数为双上肢对称受累。病变累及手部肌肉以小鱼际肌、骨间肌和大鱼际肌为主，累及前臂肌肉以伸肌及尺侧屈肌为主，肱桡肌受累相对较轻，呈「斜坡样萎缩」。
半数以上患者有震颤和寒冷麻痹现象，相当部分患者因为冬季用冷水洗手出现肌无力而就诊。绝大多数患者无感觉症状和锥体束征。平山病是良性自限性病程，80%-90% 患者在发病 5 年内病情停止进展。
2. 寒冷麻痹现象常见于哪些神经肌肉病，其发生机制是什么？
平山病一个很重要的特征是寒冷麻痹，肌无力在寒冷时明显加重，研究发现 61%-81% 平山病患者有寒冷麻痹症状。然而，寒冷麻痹并不仅仅见于平山病，还有多种下运动神经元综合征，离子通道病，甚至 ALS 都可以出现寒冷麻痹的症状。
一项多中心横断面研究通过对 60 例多灶性运动神经病（MMN），60 例慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP），50 例进行性肌萎缩症（PMA），和 35 例慢性特发轴索性多发性神经病（CIAP）患者进行问卷调查，发现 83%MMN，80%CIDP，70%PMA，和 71%CIAP 患者存在寒冷麻痹。
Hirayama 等认为平山病患者寒冷麻痹的机制是急性失神经后肌纤维发生神经再支配，肌细胞膜的传导阻滞所致。Franssen 等认为寒冷麻痹的发生机制可能是寒冷可降低酶的活性，导致细胞膜钠—钾泵或其他离子通道活性降低，引起轴突去极化所致；此外，寒冷也可以使肌纤维收缩单位间的 ATP 酶依赖性横桥形成缓慢，导致肌肉舒缩缓慢、无力。
3. 平山病的神经电生理特征是什么？
平山病神经传导测定特点是感觉传导正常，患侧上肢运动传导正中神经和尺神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低，以尺神经降低更为明显，尺神经和正中神经 CMAP 波幅比（U/M CMAP）降低。
多个电神经研究发现多数平山病患者 U/M CMAP<0.6，与之相反，绝大多数 ALS 患者 U/M CMAP>1.7，甚至可>4.5（对应 ALS 患者临床的分裂手现象，即第 I 骨间肌和拇短展肌萎缩明显而小指展肌相对完好，如下图所示）。
因此，U/M CMAP 有助于平山病与 ALS 患者的鉴别。此外，重复神经电刺激低频刺激平山病患者不出现波幅递减现象而相当部分 ALS 患者出现波幅递减现象也有助于二者鉴别。
图 7 ALS 患者临床的分裂手现象
平山病针电极肌电图特征主要以 C7-T1 支配肌肉（主要是伸指总肌、拇短展肌、小指展肌、第 I 骨间肌和尺侧腕屈肌）神经源性损害为主，也可累及 C5-C6 支配的肌肉（主要是肱二头肌和肱三头肌），在临床上没有症状的肢体也可出现亚临床改变，极少数患者会出现下肢神经源性损害甚至是广泛神经源性损害肌电图表现。
肌电图表现包括自发电位即正锐波和纤颤电位，以及慢性神经源性损害，如运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩募集相呈单纯相。症状停止进展的患者自发电位罕见，以慢性神经源性损害为主要表现，因此自发电位可以作为判断病情进展情况的电生理指标。
4. 平山病的影像特征是什么？
平山病的影像特征主要是基于 MRI 的影像特征，中立位和颈椎过屈位 MRI 有不同的影像特征。
中立位 MR 扫描时可见颈椎曲度异常，颈髓下段（C7-T1）变细，脊髓内 T2 高信号；轴位上可出现脊髓不对称性受压变扁，单侧/双侧脊髓前角 T2 高信号（蛇眼征），这是由于脊髓前角缺血或胶质细胞增生所致。
此外，轴位上还可以见到背侧硬脊膜与邻近椎板的失连接现象（Loss of attachment，LOA），如下图所示，（A）正常情况下背侧硬脊膜（红线所示）应紧贴椎板内壁（蓝线所示），从椎突关节至椎弓的联合处，分离应少于 1/3，（B）平山病患者背侧硬脊膜位置明显前移，与椎板分离，从椎突关节至椎弓的联合处分离超过 1/3，称为 LOA 征象。
中立位的影像特征中，以 LOA 对平山病最具诊断价值，诊断敏感性 93.5%，特异性 98%。
图 8 平山病的影像特征
颈椎过屈位（屈曲 350）MR 扫描是目前公认的诊断平山病的影像标准。平扫时可见特征性的脊髓下颈段（C4-T1）椎管内背侧硬脊膜前移，硬膜外间隙增宽和脊髓受压征像，增宽的硬膜外间隙内呈等 T1、长 T2 信号，部分可见血管流空信号，考虑为淤血扩张的静脉丛，增强后增宽的硬膜外间隙呈明显的均匀强化。
5. 平山病的发病机制是什么？
目前平山病的确切发病机制尚不清楚，目前比较公认的生长发育学说和脊髓动力学学说。生长发育学说认为由于青少年骨性颈椎管与背侧硬脊膜之间的生长发育失平衡，颈部屈曲时紧张的硬脊膜后壁不能代偿增加的长度而前移压迫脊髓，这一学说可以解释为何平山病以生长发育期的男性青少年高发。
反复屈颈或长期保持屈颈姿势，前移的硬脊膜导致下颈段脊髓前部的动脉血供受阻，由于脊髓前角运动神经元对缺血敏感，发生变性、坏死而出现症状。脊髓动力学学说较好地解释了硬脊膜前移之后相应脊髓节段所发生的病理生理改变。
6. 平山病的治疗方案是什么？
平山病的治疗包括保守治疗和手术治疗。由于平山病是一种屈曲型颈髓病，故患者应尽量避免持续颈部屈曲，研究发现早期行颈托治疗可以阻止病情进展，还可改善肌肉萎缩和无力症状。
有关平山病患者是否需要行手术治疗存在争议，有些学者认为平山病是具有自限性的良性疾病，进展缓慢，多数患者在起病 5 年后即停止进展，而且手术治疗是否有效尚无定论，因此不建议手术治疗；但也有学者认为对于严重的病例，如脊髓明显萎缩者，或者病情进展迅速者，以及颈托治疗后病情仍持续进展的患者，可以考虑行颈椎手术治疗。
参考文献
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