近年，短暂性脑缺血发作（TIA）的概念已经从良性的临床症状转变为医疗急症。TIA 的最新定义为短暂发作的神经系统功能缺损表现，通常症状不超过 1 小时，且不伴有急性脑梗死证据。
然而，在 TIA 患者中，即使未发生梗死，大脑动脉的闭塞是存在的。由于患者在血管再通治疗的时间窗内，但不存在任何临床症状，因此临床医师常面临这样的关键问题：这些患者的临床症状或血管状况是否需要治疗？
来自德国布尔诺圣安娜大学神经科的 Mikulı´k 教授在最新一期的 The Neurologist 杂志上报道了两例最初表现为合并颅内大动脉闭塞的 TIA，后来发生脑梗死的病例，以探讨上述问题。
病例 1
54 岁女患，既往有阵发性房颤、高血压、高脂血症病史，长期服用阿司匹林、普罗帕酮、氯沙坦和非诺贝特。
5：00 PM 突发面瘫。
6：00 PM 来院就诊，自诉发病时还有持续 5 分钟的「记忆缺失」。体格检查未见异常，考虑诊断为 TIA。
6：30 PM 行头颅 CT 平扫，放射科报告未见异常（图 1A）。予以患者阿司匹林治疗。
图 1 病例 1 患者头颅影像学检查结果
10：00 PM 患者突发左侧轻微面瘫及左上肢轻度无力，予以 TCD 检查显示右侧大脑中动脉闭塞，且血流向右侧大脑前动脉及大脑后动脉明显倾斜，提示存在很好的侧枝循环。
10：30 PM 的 CTA 检查证实右侧大脑中动脉闭塞（图 1C~D），此时回头看最开始的 CT 平扫，发现了右侧大脑中动脉的高密度征，提示当时即存在右侧大脑中动脉闭塞。
此时据发病已有 5.5 小时，考虑到患者目前症状轻微及溶栓治疗与介入治疗的出血风险，未予以血管再通治疗。
第二天，患者醒来后即发现左侧肢体出现严重偏瘫；
11：00 AM 行 CTA 仍显示右侧大脑中动脉闭塞、平扫显示缺血灶、CTP 显示灌注不匹配，提示在梗死核心周围仍存在缺血半暗带（图 1E，F）。
我们再次考虑是否行机械取栓，但考虑到发病时间很长且 CT 平扫已显影，故未进行。继续予以阿司匹林治疗，同时予以低分子肝素预防深静脉血栓。
入院第三天，患者出现恶心呕吐、渗透压低、呼吸急促。CT 平扫（发病 38 小时）显示右侧颞叶及枕叶出血转化，右侧大脑半球水肿，压迫右侧侧脑室，中线移位（图 1 G）。停用低分子肝素，神经外科会诊未考虑手术。
入院第四天，患者出现嗜睡，复查头 CT 提示右侧大脑半球水肿进展（图 1 H），此时进行了去骨瓣减压术。
术后患者恢复了意识，并进行康复训练，出院 mRS 评分为 4 分。数月后随访 mRS 评分为 3 分。
病例 2
63 岁女性，既往有阵发性房颤、高血压、甲状腺功能减退症病史。
10：30 AM 突发左侧肢体无力，持续 5 分钟好转；
11：45 AM 来院就诊。体格检查正常，急诊头 CT 显示右侧大脑中动脉高密度征，提示有动脉闭塞（图 2A）。患者拒绝入院。
图 2 病例 2 患者头颅影像学检查结果
发病 4 小时后，患者因左侧肢体严重瘫痪再次来院。神经系统查体显示构音障碍，左侧肢体偏瘫（NIHSS 评分为 10 分）。
3：45 PM 头颅CTA显示右侧大脑中动脉 M1 段闭塞（图 2B），右侧颞叶低密度影。由于右侧大脑中动脉供血区已显示病灶，因此溶栓与机械取栓都不考虑使用。予以阿司匹林抗聚及低分子肝素预防深静脉血栓。
7：00 PM，患者的症状稍有好转（NIHSS 评分 8 分）。
第二天的 CTA 显示右侧大脑中动脉完全再通（图 2C）。
发病第三天，患者仅遗留轻微的左侧面瘫（NIHSS 评分 1 分）。
发病第 7 天，头 CT 显示右侧外囊小片状缺血灶（图 2D）。
出院时患者未遗留任何症状（NIHSS 0 分，mRS 0 分）。予以长期抗凝治疗。
讨论
上述病例向我们证明了即使符合 TIA 定义的患者，也可能存在大动脉闭塞。这些闭塞若未开通，可能导致严重的临床后果。通过这些病例，让我们思考以下问题：
1. 在临床无症状的患者中，动脉闭塞的发生率有多大？
2. 如果患者存在闭塞但无症状，是否应当认为是卒中，而非 TIA？由于闭塞可导致缺血，可能尚未引起神经系统功能缺损及梗死病变。
3. 血管再通治疗对 TIA 的价值有多大？
虽然已有多项研究证实血管内治疗对急性缺血性卒中的有效性与安全性。理论上来说，对存在颅内动脉闭塞的 TIA 患者的血管再通治疗在改善预后及预防卒中进展与复发上应与前者相似。但其在 TIA 患者中的获益是否超出可能的并发症风险尚不清楚。目前 AHA/ASA 协会对 NIHSS 评分<6 分患者的血管内治疗的有效性数据不足。
另外，目前对于 TIA 的评分系统 ABCD2 评分及其改进版均并未囊括关于颅内动脉狭窄/闭塞的危险因素。这些都需要进一步研究来阐明。
