神经科思维养成:青年女性反复跌倒病因溯源

2017-02-28 07:18 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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近期,Neurology 杂志发表了一例由意大利学者 Silvia 等报道的反复跌倒的青年女性患者,经过详细的体检检查以及推理过程,最终明确了病因。

病例简介

35 岁女性患者,主因二十多年反复发作的意外跌倒病史来诊。患者的跌倒通常发生在意料之外突然的刺激之下。患者发作前会感觉双腿发僵,意识清楚。患者的症状在冬季加重,在睡眠时消失。患者在出生后的第一年内出现全身性的短暂性肌张力增加,轻度的运动发育迟缓,在 8 岁时出现过左侧髌骨脱位。

患者父母及兄弟身体健康。患者有一 3 岁的儿子,先天性 T12L1 椎体融合病史,腹股沟疝病史(已行手术矫正),出生时有轻度的肌张力增高。

神经系统检查显示患者四肢轻度肌张力增高,深反射亢进。头后仰反射阳性(敲击患者鼻根部出现突然且强烈的头部后仰动作)突然和大声地鼓掌可诱发和加重惊跳反射,即出现眼轮匝肌广泛的收缩和上下肢屈曲和强直。患者步行时为宽基底蹒跚样步态。

思考一

1. 基于患者目前临床表现,神经系统哪些部分可能受累?

2. 患者的鉴别诊断有哪些?

鉴别诊断思路

患者表现为惊跳反射异常,脑干尾侧网状核(RPC)被认为是产生惊跳反射的核团。在正常人中,惊跳反射可迅速习惯化,在重复 4-6 次刺激后消失。

许多疾病可出现惊跳反射异常,包括:

1)惊跳诱导的癫痫:但本例患者发作过程中意识清醒,且无显著的大运动发育迟缓,故可排除;

2)僵人综合征(SPS):SPS 患者可出现惊跳诱导的肌肉痉挛和强直,且患者的症状仅在睡眠和使用全麻药物时消失,通常伴有自身免疫性抗体阳性。

3)神经精神疾病中也常出现惊跳反射异常以及惊跳诱导的抽搐、污言秽语和行为异常。

4)「过度惊骇(hyperekplexia)」:是一种遗传性疾病,其症状包括惊跳反射异常,表现为出生后的前几年全身短暂性强直和危及生命的呼吸暂停。其他的诊断标准包括对意外的刺激出现过度的惊跳反射,通常会导致患者向前摔倒,但不伴有意识丧失。额外的支持性特征包括先天性腹股沟疝或脐疝、髋骨错位、周期性睡眠期肢体运动和肌阵挛。大部分患者智力水平正常。

综上,结合病史可知本例患者符合过度惊骇的诊断特征。

过度惊骇是由于抗甘氨酸受体(GlyR)遗传性或散发性突变所致。GlyR 大多在脑干尾状核和脊髓表达,尤其是 RPC 部位。此外,GLRA1 和 Arg271 Gln 基因突变和也与该病相关。

思考二

1. 如何对患者进行下一步管理?

2. 下列哪种治疗显示最有效?

进一步检查及治疗策略

脑和脊髓对比增强 MRI 显示先天性低位小脑扁桃体。基因检测证实 Arg271 Gln 杂合子突变,患者父母及兄弟检测阴性,但其 3 岁的儿子检测结果阳性。

给予患者氯硝西泮 0.625 mg/天治疗,逐渐增加至 1.25 mg/天。同时给予物理治疗,以改善躯干和肢体稳定性。在诊断后 2-4 个月后,患者症状有显著改善,检查时不再出现头后仰反射。患者生活质量也显著改善,并且可以重新开始工作。

分析讨论

本例患者无家族史且儿童期无症状,这给患者诊断造成了一定的难度。详细的病史采集和神经系统体格检查有助于明确患者的诊断,尤其是新生儿和儿童期病史。在过度惊骇的患者中,实验室检查、MRI 和 EEG 检查通常正常。此外,应尤其注意排除副肿瘤综合征的可能,因为肿瘤也可能使患者产生抗 GABA 能和谷氨酸能系统的抗体。

通常采用苯二氮卓类药物,尤其是氯硝西泮来治疗该病,可代偿脑干 GABA 能通路缺陷,增强患者在惊跳反射时的保护反应。起始剂量为 0.5 mg,qd;最大剂量可增加至 6 mg,qd。治疗还包括控制危及生命的新生儿窒息危象。所有患者都需要接受物理治疗,以增加肌肉灵活性,预防摔倒。需要对患者进行定期随访调整药物剂量。

也有少量病例报道显示氟西汀、丙戊酸钠、卡马西平和苯妥英治疗也有获益。小鼠实验研究显示,丙泊酚也可特异性与甘氨酸受体突变结合,增加其传导性,这为特异性靶点药物的开发提供了可能。

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编辑: 沈亮亮

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