诡异病例:进食竟然反复诱发脑缺血

2017-03-11 20:00 来源:丁香园 作者:beta
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一个人不愿进食的理由有很多,比如:减肥、牙疼、胃口不好……而这一位病人,其不愿进食的理由笔者是闻所未闻:怕发生脑梗死或出现短暂性脑缺血发作(TIA)。

据说,他反复多次出现脑缺血症状,而每一次都是发生在进食过程中。

到底是怎么一回事呢?来跟随神外君一起看下 Marcus J. Gates 等在 World Neurosurgery 上报道的这一例有趣的病例吧。

疑难问题

患者男性,78 岁,因「进食过程中突发言语不利」来院就诊。

患者在进食过程中,突然出现言语不能,据描述:像被冰冻了一样。

既往有心肌梗死、房颤等病史,目前口服用药包括:氯吡格雷 75 mg/d,阿司匹林 325 mg/d,并联用华法林维持国际标准化比率在 2.0-6.0 之间。

根据现病史、既往史,不难判断患者最有可能的诊断不是脑梗死就是脑出血。下一步,自然是通过检查来证实。

入院检测活化凝血时间,结果为 302s(正常范围为 84-139s)。

MRI 显示大脑中动脉和大脑前动脉支配区多发急性脑梗死(图 1)。

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图 1 MRI 弥散加权相显示左侧大脑中动脉和大脑前动脉支配区多发脑梗死

脑电图和经食管超声心动图检查阴性。

行颈动脉成像检查显示,脑梗同侧的颈动脉分叉处存在动脉粥样硬化斑块,颈动脉管腔极轻微狭窄(未能保存图片资料)。

以上为患者第一次发病,而随后便是其噩梦般的经历了。

随后,患者又有多次出现类似的症状,而且每次都是在进食过程中发生,影像检查证实脑梗死灶均出现在左侧。

首先,患者怀疑:莫非与所吃的食物有关?

这简单,更改食谱,换个口味。然而,症状依然在进食时出现。

从此,该病人对进食这一生命本性产生了怀疑和恐惧,直接后果是体重直降 14 磅(约 12.7 斤)。

答案探究

长此以往,该如何是好?不光患者头痛,医生也很郁闷,到底是什么原因所致呢?

想要查明原因,还得再复查,动态观察病情变化:

复查颈部 MRI 血管成像,结果显示左侧颈内动脉近端狭窄约 20%,图中 T1 相高信号为动脉斑块影,外周有增强(图 2)。

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图 2 A:左侧颈动脉分叉处 T1 加权磁化强度预备梯度回波序列(T1-MP-RAGE)显示,位于左侧颈内动脉近端有一高 T1 信号;进行强化后的 T1 加权三维磁化强度预备梯度回波序列(T1-3DMP-RAGE)显示,斑块周围轻度强化(宽箭头),中心信号与富脂坏死区相符。且在富脂坏死区可见异常 T1 信号,这与斑块内出血(窄箭头)相符

从影像中可见,血管狭窄系动脉内不稳定斑块堵塞所致,且证实斑块内有出血,其中心为富脂的坏死区。

很明显,斑块增大了,成分也变得更复杂了。看来,病情一直在进展。

血管造影证实血管狭窄程度与 MRI 检查一致(图 3)。

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图 3 A:左侧颈内动脉血管造影前后位,结果发现颈内动脉近端斑块所在处恰好位于下颌体的下方。而且,左侧颈内动脉分叉处位于正中间,恰好处于食管之后;B:该图显示右侧大脑前动脉血液来源于左侧颈内动脉(通过前交通动脉供血)

且从血管造影上(结合 MRI 血管成像)可见,病变涉及的颈动脉段位于咽后壁。

咽后壁!终于找到或者说意识到与进食动作有关联的地方了。

回过头仔细看看颅脑 CT,如下:

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图 4 颈部增强 CT 轴位扫描,可见咽后壁水平的颈内动脉存在粥样硬化斑块

由此可大胆推测:

进食时吞咽动作挤压后面的颈动脉,导致其内的不稳定斑块堵塞血管,进而产生临床症状。

这一推测可不是想当然地猜,而是有相关研究理论依据的,如下(详见原文中参考文献):

  • Boussel 等曾通过研究比较了吞咽动作、动脉搏动、急促呼吸等导致的颈动脉壁震动幅度,结果发现吞咽动作造成的振幅最大。

  • Lukins 等研究指出,颈动脉走形于咽后壁这一变异并不罕见。

由此可见,来自食管的吞咽运动势必增加咽后颈动脉内不稳定粥样硬化斑块堵塞血管腔的风险。

尽管血管狭窄程度不算高,但鉴于这一病因推测,以及存在斑块内出血、坏死等情况,遂决定予施行颈动脉内膜剥脱术。

术中见动脉粥样斑块成分复杂,其内有出血灶、类「溃疡」的坏死灶。证实了之前从影像判断的准确性。

手术过程顺利,术后随访 8 月,患者再也未出现之前的症状发作。

后记

众所周知,颈动脉粥样硬化是急性缺血性卒中的危险因素。主要因为动脉粥样硬化导致血管腔狭窄,血流量降低,进而导致组织器官供血不足。

然而,研究发现,约有 10% 的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,其颈动脉狭窄程度并不重,而其之所以出现缺血性症状,是由于血管内存在不稳定斑块。正如本例病人的情况。

该病例警示我们,对于存在颈动脉粥样硬化斑块的病人,且勿以其造成的动脉狭窄程度论轻重。

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编辑: 程培训

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