光照诱发肢体无力:原是视网膜盗血惹的祸

2017-03-29 14:47 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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近期,The Neurologist 杂志发表了由美国学者 David 等报道的一例反复左侧肢体无力的患者。患者的症状只在光照刺激下出现,经过检查发现原来是视网膜盗血导致脑缺血发作。

病例描述

62 岁男性患者,主因短暂性复发性左侧肢体无力以及左眼视物模糊来诊。患者每次症状持续 10-15 分钟,每次症状发作前有光照诱因,尤其是亮光照射。既往有肥胖、高血压、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肺栓塞以及缺血性脑血管病等病史。

头颅 MRI 示右侧前分水岭区陈旧性梗死病灶(图 1)。DSA 显示右侧 ICA 完全闭塞,侧支循环形成,并部分供应远端 ICA 以及右侧大脑中动脉(MCA)血流,但大脑前动脉和 MCA 远端血流缺乏(图 2)。

头颈部 MRA 显示右侧颈内动脉(ICA)无前向血流(图 3,4)。TCD 显示右侧眼动脉存在逆向血流(图 5)。MRI-ASL 灌注成像显示右侧 MCA 区有非对称性动脉穿行伪影,而在脑实质内很少(图 6)。

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图 1. MRI-Flair 序列显示分水岭区典型的慢性缺血性改变

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图 2. DSA 显示来自面动脉和上颌动脉的侧支血流逆行供应眼动脉血流,以及颈内动脉和大脑中动脉血流

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图 3. 脑 MRA 显示右侧 ICA 无血流相关性强化,提示 ICA 无前向血流

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图 4. 颈部增强 MRA 显示右侧眼动脉显著强化,以及由于侧支导致的右侧颈内动脉强化

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图 5. 眼动脉 TCD 证实右侧眼动脉存在逆向血流(POPTH 指右侧眼动脉,LOPTH 指左侧眼动脉)

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图 6. ASL 关注成像显示右侧大脑中动脉不对称性信号(即动脉穿行伪影),提示血流延迟和缓慢,并伴有脑血管储备受损

给予患者强化内科药物治疗,包括阿司匹林 325 mg,阿托伐他汀 80 mg 治疗。然而,患者的症状仍然持续存在,后行颈外动脉-颈内动脉搭桥手术。术后患者出现了伤口感染,并出现上下肢体抖动,给予抗癫痫药物治疗。患者抖动发作持续数分钟,每周发作 2-3 次。复查 MRI 未见新发脑梗死病灶。其左侧肢体力弱症状无复发。

要点讨论

尽管在颈内动脉闭塞的患者中,通过眼动脉进行侧支循环的代偿十分常见,但本例患者比较特别,其症状是由于视网膜逆向盗血综合征所诱发;由于亮光刺激时视网膜血流增加,故脑内侧支循环内血流减少。

在体研究显示,在光照刺激下可发生视网膜缺血,其原因是光照使视网膜表面主要的动脉扩张,导致血流量增加。本例患者在光照刺激下,视网膜血流量增加,导致眼动脉供应右侧 MCA 和右侧 PCA 区域的逆向血流减少,导致患者左侧肢体力弱和视觉症状的发生。

多项影像学结果支持逆向盗血综合征的假设,包括右侧 MCA 支配区脑血流储备进行性慢性减少,ASL 灌注成像显示血流减慢等表现。在光照刺激后视网膜盗血的情况下,MCA 和 PCA 血流减慢不足以维持供血区血流,故临床上出现症状。

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编辑: 沈亮亮

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