迷失在黑夜里的脑卒中治疗:脑梗死不用他汀行不行?

2017-03-14 23:05 来源:丁香园 作者:吴川杰
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他汀在急性脑梗死治疗中的迷思

假设作为临床医生的您,收治了一位急性脑卒中患者,到您这里已经错过了溶栓的时间窗。而这个时候您只能用一种药物治疗,您会选择用哪种药物?

我猜多数人会选择阿司匹林,不知道有没有人会选择其他药物?比如他汀类?

关于抗血小板治疗的重要性和误区,我已经在《煮酒论英雄:三谈双抗与单抗之争》中做过详细的分析。今天我们就说说他汀,也就是我们常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等。

经过多年来不断推广,他汀的应用不仅已经深入每个神经科医生的内心,也深入了许多老百姓的内心;经常有亲戚朋友拿着超声报告的颈动脉斑块结果,咨询我要不要用降脂药物,如此也可管中窥豹了。

急性脑卒中的进展在临床十分常见,为了阻止卒中进展,我们有时把阿托伐他汀从 20 mg 增量至 40 mg,再增量至 60 mg,最大用到 80 mg。然而,他汀在急性脑梗死的治疗中真有如此神奇的作用吗?

或许,我们只是在一厢情愿。

循证苦旅

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这是最经典最新版的本科神经病学教材,然而在急性脑卒中和 TIA 的治疗中根本就没有提到他汀。您没有看错,教材中甚至对三七、川穹嗪、葛根素等做了描述,压根只字不提他汀!

有人该说,教材总是落后于时代。如果有兴趣,您可以看看最新的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2014》中他汀的位置在哪里?

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最新的《美国急性脑卒中管理指南》,对他汀倒是做了不少描述,但并没有说他汀有降脂稳定斑块等作用,而是可能有神经保护作用。

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根据一些小样本研究表明,一直应用他汀的患者,急性卒中后暂停他汀与不良预后相关。于是指南推荐,对于急性脑卒中前就服用他汀的患者,建议继续应用他汀治疗(Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable); 而对于其他患者,指南压根就没有做出任何推荐。

追根溯源

这就奇怪了,那我们经常听的什么强化降脂,LDL 要降 50%,什么 1.8 达标,这都是什么呢?

其实这些言论证据是来自《美国卒中和 TIA 二级预防指南》:

Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA presumed to be of atherosclerotic origin and an LDL-C level ≥ 100 mg/dL with or without evidence for other clinical ASCVD。

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也就是说,其实在脑梗死急性期我们用他汀并没有太多证据。原来不少人可能是张冠李戴,把二级预防的证据转嫁至急性期治疗。毕竟稳定/缩小斑块不是几天就可以见效的。

有人可能会说,二级预防从发病 24 小时内就开始不行吗?

当然可以。但他汀虽好,在脑梗死急性期的治疗中,我们不要把它看得太重要了。如果一位患者服用 20 mg 阿托伐他汀,第二天病情加重了,您千万不要认为如果第一天把他汀加量至 40 mg 或 60 mg 就能阻止第二天的进展。

证据来了

在刚刚闭幕的 2017 年世界脑卒中大会上,来自日本的 Shinichi Yoshimura 博士公布了他们的研究,这项研究真是搔到了痒处。

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Shinichi Yoshimura 博士将急性脑卒中的患者随机分为两组,一组在入院 24 小时内用他汀治疗,另外一组入院 7 天后用他汀治疗。这些患者的平均年龄为 70 岁,入院前 18% 的早期治疗组和 13% 的延迟治疗组患者已经应用他汀治疗。

结果表明主要终点(90 天的 mRS 评分)两组没有统计学差异,P = 0.7;而其他次要终点如 NIHSS、新发卒中、SAH 等也均没有差异。

当然,也有研究认为,早期用他汀可改善预后。

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这是 2013 年发表在 Neurology 上的回顾性研究,表明早期用他汀与早期良好预后相关,OR 值 1.68, 95% CI 1.26-2.25,P<0.001。但需要注意的是,这项研究是回顾性队列研究。

两项研究结果,您更相信哪一个呢?

总结一下

目前来看,急性期不用他汀完全合情、合理、合法。

那为什么现在有人在急性期纠结于用哪个牌子的他汀,是用 20 mg 还是 40mg?除了其他原因,作为神经科医生,在脑梗死的急性期除了溶栓我们其他有效的干预手段几乎没有啊,不纠结这个纠结什么呢?

唠唠叨叨说了这么多,但真理不辨不明,欢迎拍砖……

(作者声明:以上言论和观点是作者文献学习过程中的个人观点,不代表任何官方和集体观点,也不可作为任何证据!)

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编辑: 沈亮亮

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