他汀在急性脑梗死治疗中的迷思
假设作为临床医生的您，收治了一位急性脑卒中患者，到您这里已经错过了溶栓的时间窗。而这个时候您只能用一种药物治疗，您会选择用哪种药物？
我猜多数人会选择阿司匹林，不知道有没有人会选择其他药物？比如他汀类？
关于抗血小板治疗的重要性和误区，我已经在《煮酒论英雄：三谈双抗与单抗之争》中做过详细的分析。今天我们就说说他汀，也就是我们常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等。
经过多年来不断推广，他汀的应用不仅已经深入每个神经科医生的内心，也深入了许多老百姓的内心；经常有亲戚朋友拿着超声报告的颈动脉斑块结果，咨询我要不要用降脂药物，如此也可管中窥豹了。
急性脑卒中的进展在临床十分常见，为了阻止卒中进展，我们有时把阿托伐他汀从 20 mg 增量至 40 mg，再增量至 60 mg，最大用到 80 mg。然而，他汀在急性脑梗死的治疗中真有如此神奇的作用吗？
或许，我们只是在一厢情愿。
循证苦旅
这是最经典最新版的本科神经病学教材，然而在急性脑卒中和 TIA 的治疗中根本就没有提到他汀。您没有看错，教材中甚至对三七、川穹嗪、葛根素等做了描述，压根只字不提他汀！
有人该说，教材总是落后于时代。如果有兴趣，您可以看看最新的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2014》中他汀的位置在哪里？
最新的《美国急性脑卒中管理指南》，对他汀倒是做了不少描述，但并没有说他汀有降脂稳定斑块等作用，而是可能有神经保护作用。
根据一些小样本研究表明，一直应用他汀的患者，急性卒中后暂停他汀与不良预后相关。于是指南推荐，对于急性脑卒中前就服用他汀的患者，建议继续应用他汀治疗（Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable）; 而对于其他患者，指南压根就没有做出任何推荐。
追根溯源
这就奇怪了，那我们经常听的什么强化降脂，LDL 要降 50%，什么 1.8 达标，这都是什么呢？
其实这些言论证据是来自《美国卒中和 TIA 二级预防指南》：
Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or TIA presumed to be of atherosclerotic origin and an LDL-C level ≥ 100 mg/dL with or without evidence for other clinical ASCVD。
也就是说，其实在脑梗死急性期我们用他汀并没有太多证据。原来不少人可能是张冠李戴，把二级预防的证据转嫁至急性期治疗。毕竟稳定/缩小斑块不是几天就可以见效的。
有人可能会说，二级预防从发病 24 小时内就开始不行吗？
当然可以。但他汀虽好，在脑梗死急性期的治疗中，我们不要把它看得太重要了。如果一位患者服用 20 mg 阿托伐他汀，第二天病情加重了，您千万不要认为如果第一天把他汀加量至 40 mg 或 60 mg 就能阻止第二天的进展。
证据来了
在刚刚闭幕的 2017 年世界脑卒中大会上，来自日本的 Shinichi Yoshimura 博士公布了他们的研究，这项研究真是搔到了痒处。
Shinichi Yoshimura 博士将急性脑卒中的患者随机分为两组，一组在入院 24 小时内用他汀治疗，另外一组入院 7 天后用他汀治疗。这些患者的平均年龄为 70 岁，入院前 18% 的早期治疗组和 13% 的延迟治疗组患者已经应用他汀治疗。
结果表明主要终点（90 天的 mRS 评分）两组没有统计学差异，P = 0.7；而其他次要终点如 NIHSS、新发卒中、SAH 等也均没有差异。
当然，也有研究认为，早期用他汀可改善预后。
这是 2013 年发表在 Neurology 上的回顾性研究，表明早期用他汀与早期良好预后相关，OR 值 1.68, 95% CI 1.26-2.25，P＜0.001。但需要注意的是，这项研究是回顾性队列研究。
两项研究结果，您更相信哪一个呢？
总结一下
目前来看，急性期不用他汀完全合情、合理、合法。
那为什么现在有人在急性期纠结于用哪个牌子的他汀，是用 20 mg 还是 40mg？除了其他原因，作为神经科医生，在脑梗死的急性期除了溶栓我们其他有效的干预手段几乎没有啊，不纠结这个纠结什么呢？
唠唠叨叨说了这么多，但真理不辨不明，欢迎拍砖……
（作者声明：以上言论和观点是作者文献学习过程中的个人观点，不代表任何官方和集体观点，也不可作为任何证据！）
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