今天刚看到人称「神经内科圣经」的《Adams and Victor's Principles of Neurology》英文版在国内出版，非常高兴，前几年一直想买这本书。最新版是第 10 版，习惯性的先看看这本书脑血管病的章节。
这章节的第一句话就这样写道：卒中是成人神经系统最常见的疾病…… 回想一下，好像真是这样啊。
打开手机，看到一个微信群里面医生这样问到：
可以看到，CTA 显示，这个患者右侧大脑中动脉有一个局限性的狭窄。
脑血管狭窄的患者很多，作为一个神经科大夫，我们会经常在临床工作中碰到，但是究竟哪些患者需要放支架？哪些患者保守药物治疗就可以呢？这个问题您是否清楚？还是所有的问题都要听从会诊医生的意见呢？
今天我们就来说说这个问题……
这个问题看似简单，但是回答起来却并不容易。因为根据狭窄的部位区分，脑血管可以分为颅内血管狭窄和颅外血管狭窄。颅外血管狭窄又分为颈动脉狭窄和椎动脉狭窄……
下面我们分开来说。先从争议最大的说起……
一、颅内动脉狭窄
提到颅内动脉狭窄，我们不得不提大名鼎鼎的 SAMMPRIS 研究。
该研究由美国国立神经病学与卒中研究院资助，纳入美国 50 个中心，451 例 TIA 或非致残性卒中后 30 天内患者，随机分为强化内科治疗与强化内科治疗+介入治疗（应用 Wingspan 支架）两组。
结果显示，介入治疗组 30 天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7% 对 5.8%，P = 0.002）；随访 1 年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（20.0% 对 12.2%，P = 0.009）。
该研究有诸多的争议，尤其在国内，甚至于连其 PI 的惧内的信息都被拿来作为反对实验结论的工具，估计大家都很熟悉，焦点集中在质疑其手术医生的水平、介入的时机等方面。
但是一个事实我们不得不承认，SAMMPRIS 研究是目前这方面唯一一个被国际学术界主流承认和认可的研究。当然，也有部分证据级稍低的研究认为颅内动脉狭窄支架治疗不差于或者由于药物治疗。也当然，国内没有人对这些研究的不足之处进行深究……
因此，总结一下，根据目前中国的指南——
美国的指南——
和目前的多项研究，对于颅内动脉狭窄患者，不做支架，严格的控制危险因素，强化药物治疗是完全正确且合理的。
我相信，这个结论在国内会有许多人会反对。许多人会认为，老外水平差，这个手术让我做结果肯定不是这样，但是这个手术让您做会是什么样呢？如果你相信循证医学，你应该知道，个案的结果与 RCT 的结果是不具有可比性的。
当然，我也相信，随着技术的进步和介入材料的发展，总有一天颅内动脉支架的春天会来到。回顾医学历史的发展，都是这样，原来认为不可能的事情，总有一天会变为现实。但是我也相信，现在它的春天还没有来到。
究其原因，颅内支架的风险在于，球囊和支架操作的复杂（这方面也正在改进中……）、颅内血管壁结构的特殊性和颅内动脉分支太多。而颅外动脉的操作，尤其是颅外颈动脉的操作就相对成熟许多，并且我们知道颅外颈内动脉是没有分支的。
二、颅外颈动脉狭窄
颅外颈动脉狭窄的支架指证，目前国内外已经基本达成共识，没有太多争议。我直接公布结果。（严谨点说，下面推荐的介入治疗不除外 CEA）
如果狭窄小于 50%，无论是症状性或者无症状性，均不推荐介入治疗。
50%-70% 的狭窄，有症状的建议介入治疗，无症状的建议药物治疗。
大于 70% 的狭窄，建议介入治疗。
具体应该什么时候做？这个也有确切的证据，越早做越好，即使在脑梗死的急性期。这个我在《脑梗死后多久可以放支架？疗效和安全性同等重要》一文中有详细的阐述，此处不再多说。
三、颅外椎动脉狭窄
其实颅外椎动脉狭窄是相当尴尬的。虽说颅外椎动脉支架，尤其是椎动脉开口处的支架安全性很高，但是这方面的大型研究却很少。
目前的证据是，无论狭窄程度如何，无症状性的一律药物治疗，不放支架。
症状性的颅外椎动脉狭窄，首先采用最佳药物治疗，药物治疗无效时，可以采用支架治疗作为辅助治疗。
另外几个问题需要注意：
1. 以上言论针对的都是二级预防、一级预防的治疗，并不包括脑梗死超急性期的急性血运重建治疗。
2. 神经介入的发展日新月异，以上言论的证据来自于 2017 年 4 月 23 日前。随着时代的发展，这些原则一定会有改变。
3. 以上言论的对象是患者人群整体的推荐，不排除部分患者个体用各种方法的治疗，这完全是两个概念。因此，本人一直反对拿个案的病例来说明某种治疗方法的疗效。
声明：以上言论仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据！
BY 首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰
