「抽丝剥茧」从主诉开始

2017-04-29 15:40 来源:复旦大学附属华山医院神经内科 作者:赵重波
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主诉是患者自述自己的症状、性质以及持续时间等内容,在疾病的诊断过程当中至关重要。对于患者而言,主诉是他寻找医生就医的主要理由和期待医生帮助解决的主要问题。

而对于医生而言,主诉则有双重价值:

1. 是展开临床诊断的起点,医生可以从主诉中归纳重要信息,并与自己的知识体系进行交换对比,从而形成初步或粗略的诊断方向,进而指导下一步病史询问和体格检查的重点,由此在搜集诊断信息的不同层面进行深度展开,直至获取最终诊断(图 1)。

2. 是诊疗过程中始终关注的核心,既然是患者求助于医生的主要问题,医生必须从医学和人文角度进行全程处理,主诉就是患者的需求,如果没有从形式(解决主诉中的躯体不适)和实质(确诊疾病+诊断性治疗)对主诉进行解决,很难让患者对诊疗过程满意。

根据主诉的构成,一般是由核心症状加起病方式/病程共同组成。对于神经科疾病,核心症状可以提示疾病的病变部位,而起病方式和病程演变则对病理生理有一定的提示作用(图 2)。也许有人会质疑:什么检查都没有做,什么病史都没有问,难道单凭主诉就能对病人的病情进行考虑吗?其实,主诉是现病史的高度浓缩,如果概括得当,重要的定位和定性诊断信息已经被归纳其中。此外,一名医生的临床诊断思路和经验是不断自我升级和迭代的。

常用的临床学习过程是:主诉---指导询问现病史---指导体格检查---指导辅助检查---—获得最终诊断---从最终诊断反馈,与前面所有环节的细节进行经验关联,如此反复循环(图 1,久而久之,以强大的疾病认知体系作为后盾,就能在主诉环节进行大胆假设了! 如果把疾病的诊断比喻做一个茧,主诉就是第一根丝,顺势而下,可达尽头。


笔者一直鼓励住院医生在大交班时仔细聆听其他床位医生交班的情况,根据其他医生对患者主诉的描述,很快对该患者进行定位和定性假设。然后在交班完毕后去翻阅病历来验证自己的假设,通过这样的刻意练习,可以逐渐提高对患者主诉或临床症候的敏锐度和洞察力。大家都喜欢看图说话,根据影像读片来进行诊断和鉴别诊断,影像是病理生理过程的一个投射层面,其实主诉何尝不是(图 3)?主诉和影像之间可以互为旁证,均可作为患者病情诊断和鉴别诊断的切入点。


可以举一些例子来说明主诉在诊断分析中的重要性。比如「进行性四肢近端无力 3 月」,可以有什么提示呢?四肢近端无力是核心症状,提示病变部位可能是在下运动神经元通路和肌肉,根据概率大小依次排列为肌肉、周围神经、神经肌接头和前角细胞。

根据病程只有 3 月,而且是呈进行性发展的,那么从定性诊断而言首先考虑为获得性疾病,免疫介导性(I)和中毒性(T)均要怀疑。在根据主诉获得的初步印象指导之下,才能更好地组织问题去询问病史,进一步进行病变部位的鉴别诊断以及病因诊断的支持点。

再比如「发作性愣神伴不自主咀嚼半年」,愣神代表可能有意识障碍,不自主咀嚼可能是自动症,提示病变部位可能在岛叶,而症状呈发作性,所对应的病因可以是癫痫、偏头痛、发作性运动障碍、TIA、癔症,根据核心症状和发作性的组合,可初步假设为颞叶癫痫,由此可指导进一步详细的病史询问。

再比如「突发双下肢无力伴小便困难半小时」,核心症状是双下肢无力和小便困难(潜台词上肢没有问题),提示病变部位可能在胸段脊髓;而起病方式非常急骤,提示病因可能为血管性疾病(梗塞或出血)或机械压迫(急性脊髓压迫症)。由此可见,主诉的重要性毋庸置疑。

然而,凝练一句好的主诉并非易事,需要对概念的精确把握。譬如有人会说:发作性四肢无力和小便困难 2 年。这是一句「两不像」主诉,既有脊髓病变的「风骨」(四肢无力和小便困难),又有离子通道病的「内核」(发作性,说明有正常间歇期),其实仔细询问病史之后,才知道患者是「反复四肢无力伴小便困难 2 年」,是复发性脊髓炎,如果主诉归纳不当,诊断的方向可能就此偏离。

因此,主诉的精准提炼和深刻认识,是神经科医生重要的临床技能,也是展开诊断过程的主要切入点。要提高临床预见能力和决策能力,从主诉开始吧!

编辑: 徐雪

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