昏迷手册:这 3 项查体技能需掌握

2018-03-15 14:40 来源:丁香园 作者:lizhen_小童鞋
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对于意识障碍的病人,想要确认病因采取准确的处理往往并不容易,需要临床医生细致反复地进行评估。

首先,要明确意识有 2 个临床要素

(1)觉醒度,是由脑干及丘脑皮层连接纤维组成的网状上行激活系统(ARAS)介导。

(2)对自身和周围环境的认知,是由大脑皮层及皮层下、丘脑皮层连接纤维、皮层连接纤维介导。

1. 意识觉醒障碍的分级及鉴别要点

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2. 昏迷病人的评估

当初诊意识障碍,尤其是昏迷的的患者时,作为神经科医生,除了一般内科检查之外,要迅速做出有无大脑病灶性损害的判断,故应作神经科系统详细的检查。神经时间之前

而其中最为关键的查体项目:瞳孔的大小及反应、反射性眼球运动(头眼及眼前庭反射),以及对疼痛的运动反应等则应予以更加仔细地评估。

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图为在下行性小脑幕疝昏迷时的神经体征

在间脑早期,瞳孔小(直径约 2 mm)及光反应存在,反射性眼球运动正常,以及对疼痛的运动反应是目的性的或半目的性的(定位的),且经常是不对称的。

间脑晚期的表现相似,除了疼痛刺激导致去皮质(屈肌)姿势,它也可以是不对称的。

在中脑受累时,瞳孔是固定的且中等大小(直径约 5 mm),两眼的反射性内收受损,而疼痛诱发去大脑(伸肌)姿势。

病情进展及脑桥或延髓也产生固定的中等大小瞳孔,但这些瞳孔伴两眼的反射性外展以及反射性内收消失,且对疼痛刺激无运动反应或仅有小腿屈曲。

注意:尽管局限于脑桥的病变由于下行性交感性(瞳孔散大肌)径路破坏的结果可产生针尖样瞳孔,但在脑桥水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。这是由于脑疝也阻断了在动眼神经(III)中的副交感性(瞳孔括约肌)纤维。

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3. 昏迷患者的病因判断

评价昏迷患者最重要的步骤是,确定病因是否为结构性脑病变(对其可能需要紧急的神经外科干预),或由于代谢紊乱、脑膜炎或癫痫发作引起的弥漫性疾病(对其可能需要立即内科治疗)

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据一些比较有特征性的症候,可以帮助判断昏迷的病因

(1)伴有 NS 局灶体征的

  • 急性:脑出血、脑梗塞、脑外伤(起病以分秒计算);

  • 亚急性或慢性:脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、颅内占位

(2)缺乏局灶体征,但伴有脑膜刺激征的

  • 蛛网膜下腔出血

  • 脑膜炎

  • 神经梅毒

(3)只有意识障碍,缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征

a. 中毒性:如1)安眠药中毒  2)CO 中毒  3)酒精中毒  4)吗啡中毒  5)有机磷农药中毒  6)阿托品类药物中毒等

b.代谢性:如 1)糖尿病性昏迷或低血糖昏迷,可有或不伴有局灶性神经系统症候;2)肝昏迷;3)肺性脑病等

4. 意识障碍的几个重要鉴别诊断

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参考文献:

[1]王维治,王化冰,临床神经病学,第八版.

[2] Calabrò R S, Milardi D, Cacciola A, et al. Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders: Pearls, perils and pitfalls[J]. Medicina, 2016, 52(1):11.

[3] 宋晓明, 张宏. 意识障碍的鉴别诊断及治疗[J]. 中外健康文摘, 2010, 7(11).

编辑: 陈珂楠

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