医师汇报病历
患儿，男，48h。因「尖叫 1 天，抽搐 1 次」入院。胎龄 29 周，其母妊娠高血压、先兆子痫，剖宫产娩出，仅在产前 12h 用地塞米松 1 次。羊水清亮。Apgar 评分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分。出生体重 950 g，转 NICU，给予 NCPAP 吸氧等，呼吸困难进行性加重，出生 2h 给予气管插管-肺表面活性物质-拔管-继续 NCPAP。出生 24h 开始反复尖叫，抽搐 1 次，表现为「双眼凝视、四肢强直」，持续 1 - 2 分钟缓解。
查体：早产儿貌，反应一般，无明显贫血征，无多血质外貌。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍紧张。瞳孔等大等圆约 2 mm，对光反射稍迟钝。头罩吸氧下无明显青紫，心肺未闻及明显异常。腹软，肝脾肋下未及。肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射减弱。
辅助检查：出生 8h 颅脑 B 超：未见明显异常。出生 36h 颅脑 B 超：室管膜下尾状核头部及侧脑室前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，局部突出，尤其在后角处明显。脑室扩大。再查头颅 CT：脑室周围-脑室内出血。凝血功能无异常。
入院诊断：1. 新生儿颅内出血 (早产儿脑室周围-脑室内出血，III 度)；2. 新生儿呼吸窘迫综合征；3. 早产儿，超低出生体重儿，小于胎龄儿
初步处理：苯巴比妥负荷量、维生素 K1 3 mg、血凝酶、头罩吸氧，动态监测颅脑 B 超。
主任提问实习医生
1. 问：从发育和解剖学角度，为什么早产儿易发生颅内出血？
答：胎龄 32w 以下的早产儿，脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质 (germinal matrix，GM)。GM 是未成熟的毛细血管网，其血管壁仅 1 层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。
当动脉压突然升高时，可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血，出血向内可穿破室管膜进入脑室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。
GM 层血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧敏感，易引起血管壁破坏出血。此处小静脉系统呈「U」形汇于 Galen 静脉，这种特殊走向，易发生血流动力学改变，致出血及出血性脑梗死。胎龄 32 周以后 GM 层逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。
2. 问：从最外的头皮到最内的脑组织，解剖结构有哪些？这些部位的出血，你知道哪些？
答：(1) 从外到内依次为：头皮、帽状腱膜、骨膜、颅骨、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑组织。
(2) 头皮下血肿、帽状腱膜下出血、新生儿头颅血肿 (骨膜下出血)、硬脑膜外血肿、硬脑膜下出血/血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血。
主任提问住院医师、主治医师
1. 问：新生儿颅内出血常见类型有哪些？脑室周围-脑室内出血按照 Papile 分度法分哪Ⅳ度？
答：(1) 常见类型：早产儿脑室周围-脑室内出血、硬脑膜下出血 (严重后颅凹出血、下矢状窦出血、上矢状窦出血)、原发性蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血、基底核区域出血。
(2) 脑室周围-脑室内出血 Papile 分度法，根据出血发生发展的过程，依据头颅 B 超或 CT 检查分为 Ⅳ 度：
Ⅰ度：单纯室管膜下生发基质出血；
Ⅱ度：脑室内出血但无脑室扩大；
III 度：脑室内出血伴脑室扩大；
Ⅳ度：脑室内出血、脑室扩大伴脑实质出血或发生出血性梗死。
2. 问：颅脑超声在新生儿颅内出血的应用价值？
答：新生儿颅脑超声采用经前囟检查，优点：无创、价廉、简便、可床旁进行。对颅脑中心部位出血 (如脑室周围-脑室内出血)，具有特异性的诊断价值，可动态监测出血的变化，故应首选。
对主要分布于脑边缘部位的蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位的出血，新生儿颅脑超声不敏感，需 CT、MRI 确诊。
主任总结
1. 入院诊断：同意诊断为「新生儿颅内出血 (早产儿脑室周围-脑室内出血，III 度)」。
2. 诊断依据：
(1) 患儿存在以下高危因素：
胎龄 29 周：详见上述「胚胎生发基质」。
Apgar 评分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，出生后呼吸困难进行性加重 (缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流，易引起毛细血管破裂/损伤出血；同时低氧、高碳酸血症可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血)。
气管插管、肺表面活性物质应用、反复静脉穿刺等均可造成全身系统血压波动增大，使颅内压呈现「涨落」型脑血流，引起毛细血管破裂而出血。
(2) 存在颅内出血的临床表现：出生 24h 开始反复尖叫，抽搐 1 次。前囟 0.5 cm×0.5 cm，平坦、稍紧张。瞳孔等大等圆约 2 mm，对光反射稍迟钝。肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射减弱。
(3) 辅助检查支持诊断：出生 36h B 超：室管膜下尾状核头部及侧脑室前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，局部突出，尤其在后角处明显。脑室扩大。再查 CT：脑室周围-脑室内出血。
脑室周围-脑室内出血 (periventricular-intraventricular haemorrhage，PVH-IVH) 是早产儿最常见的颅内出血，主要见于胎龄小于 32 周、体重低于 1500 g 的早产儿，发生时间 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72h 内。因临床「无表现型颅内出血」占 50% 以上，对于高危早产儿，提倡常规颅脑超声筛查。
注意早产儿 PVH-IVH 可出现合并症：出血后梗阻性脑积水、脑室扩大所致白质损伤、脑室周出血性梗死。
注意新生儿颅内出血特有症状：不明原因的突然苍白、贫血和黄疸加重。
3. 治疗：
(1) 保持患儿安静，避免搬动、刺激性操作，维持正常的 PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。采用止血药物，多用维生素 K1。惊厥时给予苯巴比妥止惊，氧疗改善机体继发性缺氧。存在颅高压症状者，可用呋塞米。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。
(2) 出血后梗阻性脑积水的处理： 强调颅脑超声动态监测，一旦有进行性加重趋势，应予以恰当措施积极治疗：
给予乙酰唑胺、呋塞米等药物；
连续腰椎穿刺，每日或隔日 1 次，每次放液量宜在 8 ～ 10 ml 左右。总疗程一般为 2 周至 1 个月。此法尚存在争议，还应注意避免继发感染；
「Ommaya 储液囊」脑室外引流；
侧脑室-腹腔分流术；
神经内镜第三脑室造瘘术。
4. 预防问题
III 级以上 IVH 缺乏特殊治疗措施，常留有严重神经系统后遗症，因此预防格外重要。预防措施如下：
减少早产；
恰当的医疗与护理措施 (如集中护理、保暖、保持安静、避免剧烈哭闹等，尽量降低呼吸机参数，维持血糖稳定，减少高渗药物和血管活性药物的应用，维持相对稳定的颅内压)；
高危早产儿，生后 6h 内预防性给予负荷量的苯巴比妥，再给予维持量 5 天 (此法尚有争议)。
本文作者：东南大学附属徐州医院 高翔羽
