近期，Neurology 杂志发表了一例由梅奥诊所 Vazquez 教授等人报道的患者，患者表现为反复发作性肌痛和肌肉无力。对于这样的患者，应该如何进行临床诊断？且看以下详细讲解。
第一部分：
45 岁男性患者，在肩袖手术后出现了疲劳和广泛性肌痛。4 周后患者症状加重，出现严重的肌痛以及双侧腿部肌肉无力。
患者既往有慢性疼痛综合征病史以及多次整形手术史。目前服用的药物包括曲唑酮、羟考酮、和奥美拉唑。体检显示患者双侧大腿存在压痛，在右侧肩部有多个手术疤痕，近端肢体和颈部肌肉有轻度无力。双侧肱二头肌反射和膝反射消失；患者行走困难。
思考：
1. 根据患者目前的症状和体征，需要考虑哪些鉴别诊断？
2. 下一步需要行哪些检查？
第二部分：
患者表现为微创手术后出现的广泛性肌痛，伴有轻度近端肢体无力。对于肌痛患者的评估，首先需要明确起病的性质以及触发因素；如果是急性起病，可能考虑创伤、手术或过度锻炼；如起病隐袭，需要考虑药物相关、风湿性疾病、慢性感染或代谢性疾病等。累及肢体近端肌肉的肌痛可能考虑原发性肌肉疾病、风湿性或关节病可能性更大。
针对肌痛患者的检查包括全血细胞计数、血钙和其他电解质检测、尿常规、肝肾功能、促甲状腺激素以及肌酐肌酶水平等。根据患者情况，还可能需要进行血沉、血培养、C 反应蛋白或相关风湿学检测。本例患者血常规和生化正常，CK 显著升高，ALT、AST、LDH 均显著升高；尿蛋白阳性，ESR 和 CRP 轻度升高。其他检查阴性。
思考：
1. 对于检查结果，如何进行解释？
2. 有哪些信息有助于帮助缩窄鉴别诊断的范围？
第三部分：
该患者 CK、AST、ALT 和 LDH 水平显著升高，提示存在肌肉损伤。肌肉损伤导致的其他肌肉成分包括肌红蛋白和其他小分子蛋白可能会导致尿蛋白阳性。考虑患者是由于肌溶解导致激酶升高、肌痛以及蛋白尿等表现，ESR 和 CRP 升高可能是对肌肉损伤的炎性应答反应。
需要对患者进行补液治疗以防止肾功能损伤，并且排除危及生命的其他疾病，包括电解质紊乱导致的心律失常、严重代谢性疾病和器官衰竭等。
患者情况稳定后承认既往后反复发作的肌痛以及偶尔会出现尿色发黑，且患者表现为明显的运动不耐受，甚至连 150 米远都走不了。
思考：
1. 肌溶解的常见病因包括哪些？
2. 本例患者中肌溶解最可能的病因是什么？
第四部分：
肌溶解的病因主要分为三类：创伤性、劳累性、非创伤非劳累性。创伤性病因包括直接的肌肉损伤或肌肉压迫所致。劳累性病因包括高血糖、癫痫持续状态、高强度锻炼以及代谢性疾病等。第三类病因包括感染、电解质紊乱、药物或毒物性原因、肌肉缺血或炎症性疾病等。
本例患者的肌溶解可能为第二种病因。患者自幼起就出现明显的运动不耐受，且出现由于运动导致的反复发作的肌痛，提示为能量代谢障碍相关的疾病，代谢性疾病的可能性大。
代谢性疾病的最常见原因是由于参与糖代谢或脂代谢的酶类缺乏所致。前者通常伴有轻度运动引起的痉挛症状或短暂性肌肉等长收缩；而在脂代谢酶类缺乏的患者中，患者肌痛症状通常由过度运动或其他因素（比如节食、发热、创伤、手术等）所触发。因此，本例患者症状与脂代谢酶类缺乏相关。
对患者进行相关检测显示，患者长链脂肪酰肉碱，尤其是 C16 和 C18：1 水平升高。后续的基因学检测显示肉碱棕榈酰转移酶（CPT）2 基因 Ser113Leu 和 Lys457Ter 位点基因突变，与 CPT2 缺乏症的表现一致。
讨论：
CPT2 缺乏症是一种长链脂肪酸氧化障碍类疾病，也是最常见的代谢性肌病之一。CPT 在脂肪酸代谢过程中发挥重要作用，其可利用肉毒碱作为载体从而辅助长链脂肪酸进入线粒体内进行氧化分解（见下图）。在 CPT2 缺乏的患者，长链脂肪酸分解过程受阻，不能被机体利用而产生能量。当对能量的生理需求持续增加，而能量供应不足时就会导致肌纤维的损伤以及出现肌痛和肌肉无力的症状。
图. CPT 在脂肪酸代谢过程中的作用
CPT2 患者的治疗包括采用适当的措施预防症状发作，饮食干预以及补充中链脂肪酸等措施；因为中链脂肪酸无需 CPT 辅助就可进行线粒体内进行氧化。CPT2 缺乏症是一种常染色体隐性遗传性疾病，患者的后代有 25% 的几率罹患此病。因此，必要的时候，建议患者的家属进行相应的遗传学检测。
