最新共识:卒中后认知障碍≠血管性痴呆

2017-06-29 09:14 来源:丁香园 作者:A东14
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卒中后认知障碍( post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在卒中这一临床事件后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。然而,以往临床关注重点多集中在卒中患者的运动功能,而忽视了这方面的管理。2017 年 6 月,中国卒中学会发布了《中国卒中后认知障碍管理专家共识》,该共识将这一概念提到了一个新的高度,正所谓反「瘫」莫忘治「障」,下面就让我们看看如何有效识别 PSCI。

PSCI 的概念

说到 PSCI,就不能不提血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)。1993 年,Hachinski 首次提出了该概念,它是指脑血管病危险因素 (如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性 (如脑梗死和脑出血等) 或非显性脑血管病 (如白质疏松和慢性脑缺血) 引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征,这一概念涵盖了所有与血管因素相关的认知损害,包括:非痴呆型血管性认知障碍(VCI-ND)、血管性痴呆(VaD)和混合型痴呆(MD)等各种程度及类型的认知功能障碍。

VCI 的诊断有三大核心要素:(1)认知功能障碍;(2)血管因素;(3)认知功能障碍与血管因素存在因果关系。与 VCI 诊断谱类似,PSCI 包括了 PSCI-ND、PS-D 和混杂有 PSCI 的 AD,由此可见,VCI 的诊断标准要求有明确的脑血管病证据,但不一定要求有卒中病史,而 PSCI 特指卒中事件后出现的认知障碍,是 VCI 的一种亚型。具体衍生关系可见下图:

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图 1 PSCI 相关概念定义关系图

PSCI 的临床分型和特征

PSCI 的分型参考的是血管性痴呆的病理分型,主要分为(1)多发梗死型;(2)脑小血管病;(3)关键部位梗死型;(4)脑出血;(5)混合型 (图 2)[1]



图 2 PSCI 病理分型示意图,按(1)~(5)顺序依次排列

1. 多发性脑梗死型

该类型是 PSCI 最主要的类型,发病率最高,表现为皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶,主要是由大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成(梗死体积>50 mL)。该类型起病突然、或波动、阶梯样病程,多有局灶神经功能缺失,如偏瘫、偏盲、语言障碍、假性球麻痹、病理征阳性等症状及体征。认知障碍常表现为斑片状(某一功能明显受累而另一功能相对保留),其中,累及不同的区域会出现不同的认知损害特征,例如,累及 MCA 以失语为主,累及 ACA 以无动性缄默和淡漠为主,累及后循环区则以遗忘、失算和失认为主。影像学检查常发现大片区域的 CBF 低灌注,特别是双侧大脑中动脉流域,累及到丘脑、额叶、颞叶周围,甚至外侧裂也有受累。当存在侧支循环或动脉恢复通畅,则患者认知功能会逐步恢复。但长时间严重缺血将导致认知功能的不可逆转损伤。

2. 关键部位梗死型

该型以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点,目前认为的关键部位有丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、角回,临床表现与损伤的功能区高度有关,大小血管均可受累。例如:(1)丘脑梗死:与认知相关的丘脑责任血管为旁中央动脉,该动脉梗死会引起意识水平、记忆学习能力下降,虚构、时间定向力减退、人格和社会行为异常以及遗忘症。(2)额叶-扣带回梗死:主要表现为情感迟钝、目标-定向行为受损,易冲动,反社会,不当性行为、意志丧失等。(3)基底前脑:主要表现有基底节性失语、情绪辨别障碍、记忆和注意障碍、视空间能力障碍以及精神障碍(如淡漠、激越、攻击性等)。(4)内侧颞叶和海马:记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一,其它还有皮质盲、Anton-Babinski 综合征、视物变形、视觉失认等,个别患者还可出现瞻望、躁动。(5)优势角回区域梗死:Gerstmann 综合征,即手指失认,左右不分,计算障碍,书写困难等。

3. 脑小血管病

该类型卒中以急性腔隙综合征为表现,有穿支动脉供血区域近期梗死神经影像证据,常伴有多发的陈旧性梗死灶和不同程度白质病变。影像学上主要表现为新发小的皮质下梗死、脑白质高信号、可能为血管起源的腔隙性脑梗死、脑微出血、血管周围间隙以及脑萎缩。该类型认知损害主要与受损部位及数量相关,具体表现与关键部位梗死的表现类似,主要影响记忆、语言、执行功能及信息处理速度,特别是临床表现为轻偏瘫的不典型腔隙综合征患者,其主要表现为执行功能受损。若是单纯皮层或皮层下梗死,则多数影响到记忆力,而如果是两个部位同时梗死,则会出现执行功能和信息处理速度的降低。行为的改变一般由前额叶损伤引起,包括:淡漠和无动性缄默。


图 3 脑小血管病影像学特征性表现 [2,3]

4. 脑出血

认知障碍与脑出血的部位和血肿大小相关 (如蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可加重认知障碍的程度),也与发病年龄有关;此外,脑小血管病变导致的多发微出血灶也可能与认知障碍相关。

5. 混合性及其他

以上类型的混合 (如关键部位梗死伴有腔隙状态) 和/或伴发其他类型认知障碍, 例如 AD。

PSCI 的筛查评估

新共识推荐对 PSCI 的高危人群进行标准化的筛查和评估,具体见下图 [4]

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共识还推荐了一系列神经心理量表,包括认知评估量表和其他相关评估量表,下面作一简述。

认知评估量表:

(1)3~5 min 评估

记忆障碍自评量表(Alzheimer's disease-8,AD8),以 ≥ 2 为认知损害的界限分值;简易认知评估量表(Mini-Cog),满分 5 分,≤ 3 分认为有认知功能受损;较新的量表有 NINCDS-CSN(记忆神经病协会和加拿大卒中网)5 min 测验,分别为 12 分制和 30 分制。

(2)5~20 min 评估

MMSE 总分 30 分,痴呆的划界为文盲组 ≤ 17 分、小学组 ≤ 20 分、中学或以上组 ≤ 24 分。该表对记忆和语言(左侧半球卒中)敏感,对痴呆诊断的敏感度和特异度较高,但缺乏执行功能的评估,可能对皮质下型痴呆(脑小血管病导致)敏感性差,对 MCI(轻度认知障碍)敏感度相对差。

MoCA 对识别 MCI 及痴呆的敏感性和特异性较高,耗时约 15 min,总分 30 分,在不同地区、不同版本的 MoCA 的划界分有差异,分值在 22~26 分之间,该表缺点是文盲与低教育老人的适用性较差。

(3)20~60 min 评估

国际上最常用的是 NINDS-CSN 关于 VCI 标准化神经心理测验的建议(1 h 版),包括音韵流畅性测验、连线测验、Rey-Osterrieth 复杂图形测验、波士顿命名测验等,国内删除了音韵流畅性测验和反应时测验。该套测验组合约 40 min 可以完成。

(4)其它相关量表:

包括日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)、神经精神症状问卷、汉密顿抑郁量表、针对卒中后语言障碍常用量表(如北京大学第一医院汉语失语成套测验等)。

PSCI 的治疗和预后

(1)PSCI 的药物治疗

[推荐]

a. 多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗,改善患者的认知功能和日常生活能力(Ⅰ级推荐,A 级证据);

b. 美金刚的安全性和耐受性好,但认知及总体改善不显著(Ⅱa 级推荐,B 级证据);

c. 卡巴拉汀作用尚需进一步证实(Ⅱb 级推荐,B 级证据)。

d. 尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞对改善卒中后认知障碍可能有效(Ⅱb 级推荐,B 级证据);

e. 双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对卒中后认知障碍的疗效不确切(Ⅲ级推荐,C 级证据)。

(2)PSCI 的精神行为症状治疗

[推荐]

a. 治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式(Ⅱb 级推荐,B 级证据);

b. 抑郁治疗推荐选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(Ⅱb 级推荐,C 级证据);

c. 抗精神病药物首选非典型抗精神病药物,需充分考虑患者的临床获益和潜在风险(Ⅱb 级推荐,C 级证据)。

(3)PSCI 的康复训练

[推荐]

康复训练应该个体化,并需要一个长期的目标,以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力(如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等)(Ⅱa 级推荐,C 级证据)。

由于目前 PSCI 治疗方面的推荐意见主要还是依据 VaD 的临床试验结果取得,因此,随着最近《中国卒中后认知障碍管理专家共识》的公布,未来需要更多关于 PSCI 的临床研究来对后续指南的更新提供帮助,从而能真正做好一手反看得见的「瘫」,一手治看不见的「障」的卒中综合管理工作。

作者:苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪,赵红如,蒋建华,王达鹏,张全全,秦义人

参考文献

[1] Kalaria RN. Neuropathological diagnosis of vascular cognitive impairment and vascular dementia with implications for Alzheimer's disease. Acta Neuropathol. 2016;131(5):659-85

[2] Markus HS, Bevan S. Mechanisms and treatment of ischaemic stroke—insights from genetic associationsNat Rev Neurol. 2014;10(12):723-30

[3] Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol. 2013;12(5):483-97

[4] 中国卒中后认知障碍管理专家共识 [J].中国卒中杂志,2017,12(6) : 519-531

[5] 曹雯炜,糜建华,宋叶平,等.血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的声明 [J].国际脑血管病杂志,2012,20( 2) : 85-124.

[6] 血管性认知障碍诊治指南 [J].中华神经科杂志,2011,44( 2) : 142-147.

[7] 中国血管性认知障碍诊疗指导规范 (2016 年)[J].全科医学临床与教育,2016,14( 5) : 484-487.

编辑: 陈珂楠

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