卒中后认知障碍（ post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中这一临床事件后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。然而，以往临床关注重点多集中在卒中患者的运动功能，而忽视了这方面的管理。2017 年 6 月，中国卒中学会发布了《中国卒中后认知障碍管理专家共识》，该共识将这一概念提到了一个新的高度，正所谓反「瘫」莫忘治「障」，下面就让我们看看如何有效识别 PSCI。
PSCI 的概念
说到 PSCI，就不能不提血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）。1993 年，Hachinski 首次提出了该概念，它是指脑血管病危险因素 (如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性 (如脑梗死和脑出血等) 或非显性脑血管病 (如白质疏松和慢性脑缺血) 引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征，这一概念涵盖了所有与血管因素相关的认知损害，包括：非痴呆型血管性认知障碍（VCI-ND）、血管性痴呆（VaD）和混合型痴呆（MD）等各种程度及类型的认知功能障碍。
VCI 的诊断有三大核心要素：（1）认知功能障碍；（2）血管因素；（3）认知功能障碍与血管因素存在因果关系。与 VCI 诊断谱类似，PSCI 包括了 PSCI-ND、PS-D 和混杂有 PSCI 的 AD，由此可见，VCI 的诊断标准要求有明确的脑血管病证据，但不一定要求有卒中病史，而 PSCI 特指卒中事件后出现的认知障碍，是 VCI 的一种亚型。具体衍生关系可见下图：
图 1 PSCI 相关概念定义关系图
PSCI 的临床分型和特征
PSCI 的分型参考的是血管性痴呆的病理分型，主要分为（1）多发梗死型；（2）脑小血管病；（3）关键部位梗死型；（4）脑出血；（5）混合型 (图 2)[1]。
图 2 PSCI 病理分型示意图，按（1）～（5）顺序依次排列
1. 多发性脑梗死型
该类型是 PSCI 最主要的类型，发病率最高，表现为皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成（梗死体积＞50 mL）。该类型起病突然、或波动、阶梯样病程，多有局灶神经功能缺失，如偏瘫、偏盲、语言障碍、假性球麻痹、病理征阳性等症状及体征。认知障碍常表现为斑片状（某一功能明显受累而另一功能相对保留），其中，累及不同的区域会出现不同的认知损害特征，例如，累及 MCA 以失语为主，累及 ACA 以无动性缄默和淡漠为主，累及后循环区则以遗忘、失算和失认为主。影像学检查常发现大片区域的 CBF 低灌注，特别是双侧大脑中动脉流域，累及到丘脑、额叶、颞叶周围，甚至外侧裂也有受累。当存在侧支循环或动脉恢复通畅，则患者认知功能会逐步恢复。但长时间严重缺血将导致认知功能的不可逆转损伤。
2. 关键部位梗死型
该型以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，目前认为的关键部位有丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、角回，临床表现与损伤的功能区高度有关，大小血管均可受累。例如：（1）丘脑梗死：与认知相关的丘脑责任血管为旁中央动脉，该动脉梗死会引起意识水平、记忆学习能力下降，虚构、时间定向力减退、人格和社会行为异常以及遗忘症。（2）额叶-扣带回梗死：主要表现为情感迟钝、目标-定向行为受损，易冲动，反社会，不当性行为、意志丧失等。（3）基底前脑：主要表现有基底节性失语、情绪辨别障碍、记忆和注意障碍、视空间能力障碍以及精神障碍（如淡漠、激越、攻击性等）。（4）内侧颞叶和海马：记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一，其它还有皮质盲、Anton-Babinski 综合征、视物变形、视觉失认等，个别患者还可出现瞻望、躁动。（5）优势角回区域梗死：Gerstmann 综合征，即手指失认，左右不分，计算障碍，书写困难等。
3. 脑小血管病
该类型卒中以急性腔隙综合征为表现，有穿支动脉供血区域近期梗死神经影像证据，常伴有多发的陈旧性梗死灶和不同程度白质病变。影像学上主要表现为新发小的皮质下梗死、脑白质高信号、可能为血管起源的腔隙性脑梗死、脑微出血、血管周围间隙以及脑萎缩。该类型认知损害主要与受损部位及数量相关，具体表现与关键部位梗死的表现类似，主要影响记忆、语言、执行功能及信息处理速度，特别是临床表现为轻偏瘫的不典型腔隙综合征患者，其主要表现为执行功能受损。若是单纯皮层或皮层下梗死，则多数影响到记忆力，而如果是两个部位同时梗死，则会出现执行功能和信息处理速度的降低。行为的改变一般由前额叶损伤引起，包括：淡漠和无动性缄默。
图 3 脑小血管病影像学特征性表现 [2,3]
4. 脑出血
认知障碍与脑出血的部位和血肿大小相关 (如蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可加重认知障碍的程度)，也与发病年龄有关；此外，脑小血管病变导致的多发微出血灶也可能与认知障碍相关。
5. 混合性及其他
以上类型的混合 (如关键部位梗死伴有腔隙状态) 和/或伴发其他类型认知障碍, 例如 AD。
PSCI 的筛查评估
新共识推荐对 PSCI 的高危人群进行标准化的筛查和评估，具体见下图 [4]：
共识还推荐了一系列神经心理量表，包括认知评估量表和其他相关评估量表，下面作一简述。
认知评估量表：
（1）3～5 min 评估
记忆障碍自评量表（Alzheimer's disease-8，AD8），以 ≥ 2 为认知损害的界限分值；简易认知评估量表（Mini-Cog），满分 5 分，≤ 3 分认为有认知功能受损；较新的量表有 NINCDS-CSN（记忆神经病协会和加拿大卒中网）5 min 测验，分别为 12 分制和 30 分制。
（2）5～20 min 评估
MMSE 总分 30 分，痴呆的划界为文盲组 ≤ 17 分、小学组 ≤ 20 分、中学或以上组 ≤ 24 分。该表对记忆和语言（左侧半球卒中）敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但缺乏执行功能的评估，可能对皮质下型痴呆（脑小血管病导致）敏感性差，对 MCI（轻度认知障碍）敏感度相对差。
MoCA 对识别 MCI 及痴呆的敏感性和特异性较高，耗时约 15 min，总分 30 分，在不同地区、不同版本的 MoCA 的划界分有差异，分值在 22～26 分之间，该表缺点是文盲与低教育老人的适用性较差。
（3）20～60 min 评估
国际上最常用的是 NINDS-CSN 关于 VCI 标准化神经心理测验的建议（1 h 版），包括音韵流畅性测验、连线测验、Rey-Osterrieth 复杂图形测验、波士顿命名测验等，国内删除了音韵流畅性测验和反应时测验。该套测验组合约 40 min 可以完成。
（4）其它相关量表：
包括日常生活能力量表（Activity of Daily Living，ADL）、神经精神症状问卷、汉密顿抑郁量表、针对卒中后语言障碍常用量表（如北京大学第一医院汉语失语成套测验等）。
PSCI 的治疗和预后
（1）PSCI 的药物治疗
[推荐]
a. 多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A 级证据）；
b. 美金刚的安全性和耐受性好，但认知及总体改善不显著（Ⅱa 级推荐，B 级证据）；
c. 卡巴拉汀作用尚需进一步证实（Ⅱb 级推荐，B 级证据）。
d. 尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞对改善卒中后认知障碍可能有效（Ⅱb 级推荐，B 级证据）；
e. 双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对卒中后认知障碍的疗效不确切（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
（2）PSCI 的精神行为症状治疗
[推荐]
a. 治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式（Ⅱb 级推荐，B 级证据）；
b. 抑郁治疗推荐选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅱb 级推荐，C 级证据）；
c. 抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
（3）PSCI 的康复训练
[推荐]
康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
由于目前 PSCI 治疗方面的推荐意见主要还是依据 VaD 的临床试验结果取得，因此，随着最近《中国卒中后认知障碍管理专家共识》的公布，未来需要更多关于 PSCI 的临床研究来对后续指南的更新提供帮助，从而能真正做好一手反看得见的「瘫」，一手治看不见的「障」的卒中综合管理工作。
作者：苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪，赵红如，蒋建华，王达鹏，张全全，秦义人
参考文献
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[5] 曹雯炜，糜建华，宋叶平，等．血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的声明 ［J］．国际脑血管病杂志，2012，20( 2) : 85-124.
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