实用教程:小儿病毒性脑炎诊治 6 大要点

2017-07-11 19:35 来源:丁香园 作者:石凯丽
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病毒性脑炎 (VE) 是一组由病毒感染引起的脑实质炎症,多数患儿表现为轻症,但重症患儿易留下后遗症,甚至致死,对患儿及家庭造成巨大的负担。

1. 病毒性脑炎的致病病原有哪些?

病毒性脑炎致病病毒按照病毒种属分类,主要分为以下几类:

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注意:

(1)VE 可由上百种病毒引起,以 HSV、柯萨奇病毒、CMV、EBV、腮腺炎病毒等多见;

(2)  病毒具有特定年龄分布特点,健康儿童的肠道和呼吸道带有大量的肠道病毒,而婴幼儿免疫功能发育不成熟,易于侵入机体发病,因此肠道病毒好发于婴幼儿;

(3)  HSV 感染属获得性感染,年龄越大的儿童,接触 HSV 的机会越多,故 HSV 感染以大龄儿童多见。

2. 病毒性脑炎的发病机制是什么?

(1)病毒对细胞的直接损害、感染后免疫反应或免疫介导的反应;

(2)脑实质和神经元细胞主要受累;

(3)部分血管出现严重的血管炎;

(4)感染后脱髓鞘也参与损伤机制。

3. 临床表现有哪些?

常发热伴头痛、意识改变及出现神经功能障碍,主要分为 4 类:认知障碍、行为改变、局灶性神经系统异常(如:偏瘫)、抽搐。

4. 辅助检查有哪些?

(1)常规检查

  • 血常规及细胞形态,病毒性脑炎常有淋巴细胞增多;

  • 血清淀粉酶增高(见于腮腺炎病毒感染);

  • 血沉及其他小儿发热性疾病相关检查如胸片、血培养等。

(2)脑电图(EEG)

  • 脑电图是反映大脑功能状态的指标,在 VE 患儿可早期提示脑功能受损,对诊断及预后评估有一定价值,急性 VE 脑电图多呈弥散性背景慢波异常;

  • 若临床有惊厥发作患儿,可出现痫样放电;

  • 但脑电图异常无特异性,并且对于脑干脑炎、小脑炎,可能因病变位置深,脑电图常改变轻微甚至正常。

(4)  头颅影像学

  • VE 应该首选 MRI;

  • 当病变处于早期阶段,水肿、变性可不明显,头颅 CT 不易检出,尤其是对脑干脑炎和小脑炎更不敏感。

(5)  脑脊液

  • 脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染,继而区分细菌感染还是病毒感染,并以此为基础提供抗感染策略;

  • CSF 典型改变为细胞数增高,蛋白轻度增加,糖和氯化物正常;

  • CSF 细胞数以淋巴细胞为主,但在早期,尤其是 24 h 内,亦可以中性粒细胞为主。

(6)需注意以下几点

  • 存在占位性体征、脑肿胀明显或考虑存在脑疝的患者,应该先进行 CT 检查,否则腰穿可能加重病情;

  • 如果 CT 可以迅速完成并且没有腰穿禁忌症,腰穿要尽量在 1 到 2 小时内完成;

  • 如果患者仅有轻度的意识水平下降而没有局灶性神经功能障碍,可以不再行 CT 耽误时间,直接行腰穿;

  • 如果 CT 要耽误数小时,则即可同时给予抗细菌及抗病毒治疗。因为对于细菌性脑膜炎,入院和开始治疗之间如果延误 6 小时以上,可能影响预后;

  • 对于单疱脑炎,入院到开始治疗之间如延误大于 2 天,会影响预后;

  • 对于大部分无禁忌症的患者,尽可能行腰穿,并在数小时内得到结果以指导治疗,假如有延误或者患者病情恶化,给予阿昔洛韦治疗,边检查边治疗;

  • 对于疑似脑炎患者,即使抗菌或抗病毒治疗已开始,也要行腰穿明确病原体。HSV 患者即使抗病毒治疗 1 周以后,仍有 80% 可在脑脊液中 PCR 结果阳性。

5. 诊断要点

  • VE 的诊断主要依据病史、体格检查、影像学检查、脑脊液常规生化、PCR 病原学检查等进行综合判断。

  • 既往认为确诊标准是细胞培养病毒分离,现在已经被脑组织或者脑脊液中发现特定病毒核酸代替。

  • 目前 CSF 病原学检测多采用免疫学和 PCR 检查。

6. 治疗

主要包括以下 3 方面:

  • 抗病毒治疗或免疫调节治疗,阻止 VE 发展,减轻脑损伤;

  • 控制 VE 近期并发症;

  • 减少 VE 后期并发症。

(1)抗病毒治疗

  • 临床高度疑似 VE 时,即应尽早予抗病毒治疗;

  • 目前仅阿昔洛韦对于单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)抗病毒治疗可获得可靠的疗效,常规剂量为 10 mg/kg/次,一日输注 3 次,每次输注时间大于 1 小时,共 14 天,对新生儿 HSE 剂量为 60 mg/kg/day。对其他多数 VE 的抗病毒治疗为非特异性。

(2)激素

  • 糖皮质激素对于急性 VE 治疗的价值仍有争议;

  • 对于重症 VE,脑水肿进行性加重者,可短期(3~5 天)应用激素(可大剂量地塞米松或者甲基强的松龙冲击治疗),以减轻炎症反应,改善预后。

(3)丙种球蛋白

  • 大剂量丙种球蛋白可抑制病毒复制,与抗病毒药物具有协同作用,还能通过多种途径调节免疫,达到减轻炎症反应的作用;

  • 但目前关于丙种球蛋白治疗 VE 的随机对照临床试验相对较少,尚需进一步研究;

  • 推荐剂量为 400 mg/kg/d, 连用 3~5 d。

(4)对症支持治疗

止惊、降颅压(甘露醇、速尿等,必要时外科手术减压)、退热、维持水电解质平衡及后期康复训练等。

病毒性脑炎是临床急症,其预后取决于病毒和感染者的免疫状态。正确及时的诊断及应用特异、对症的治疗对于患儿生存率及减轻后期脑损伤有重要的意义。

参考文献:

[1] 陈勇,吴华平. 小儿病毒性脑炎的诊断和治疗 [J]. 实用儿科杂志,2012,27(24):1863-1865.

[2] Tom Solomon, Ian J Hart, Nicholas J Beeching.Viral encephalitis: a clinician’s guide.Practical Neurology.2007,7:288-305.

[3] I. Steiner, H. Budka, A. Chaudhuri, M,et al. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management.European Journal of Neurology 2010, 17: 999–1009.

编辑: 周萌萌

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