会诊时,这些坑你有踩过吗?

2017-08-11 09:29 来源:丁香园 作者:bgs1108
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神经内科真的是一个专科性十分强的科,它可以说是独树一帜,有自己独特的诊断思维、诊断流程、体格检查、辅助检查以及治疗方法和原则。大内科、外科甚至妇产科经常都会邀请神经内科的医生进行会诊。会诊的原因很多,有时是因为患者诉头痛、头昏,有时是患者出现意识障碍,有时是患者出现抽搐......。

我们总结了论坛中关于会诊的精华帖分享给大家,希望大家看完后能有所收获。

@ 站友 gengxc

内科 ICU 一脑梗塞病人,患者血压居高不下,达 230 mmHg 左右,给予亚宁定泵入降压,发现夜间血压升至 260~270 mmHg 左右,心率升至 140~150 次/分,请会诊,问导尿是否通畅,值班护士说一直很好,仔细查看下腹膨隆,导尿管不知让谁关闭了!原来是憋尿惹得祸!

@ 站友 lcm1971

来一个,呼吸内科会诊。患者老年女性,因反复咳嗽咯痰 20 年,复发加重半月入院,诊断肺心病。入院后第 10 天出现意识模糊,并逐渐出现浅昏迷,四肢肌张力下降,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。考虑因:卧床及血液高凝状态致脑梗塞请我科会诊。会诊头颅 CT 正常,故以为是梗塞早期,拟 24 小时后复查头颅 CT,还应排除肺性脑病可能,但血氧饱和度等正常。仔细观察用药情况后,发现患者来院时水肿,限盐利尿等,急查电解质示:Na105 mmol/l,立即给予补钠等相应处理后第二天患者逐渐清醒。

@ 站友 shzhh1972

如履薄冰,兢兢业业,我曾经经历过一个病人,78 岁,老人,以「脑室出血」入院,入院前半月不慎滑倒,一直腰疼,在门诊行腰椎片未见骨折,入院后仍腰疼,给予腰椎 CT 检查仍未见骨折,考虑可能是软组织损伤或骨质增生,入院后一周,病人下肢出现截瘫,行 MR 检查,T12 椎体压缩性骨折,脊髓受压,转到骨外科行减压术,病人高龄,合并糖尿病,术后,疼痛缓解,但肢体活动无恢复,深刻教训啊!

@ 站友 sxwl78

上级大夫的经验:呼吸科一老年女性患者,慢支合并肺部感染,在社区门诊静点抗生素等对症治疗,出现躁动,意识模糊,收入院,入院后,继续予以抗感染治疗,发作性躁动,查血气、血氨及头颅 CT 均未发现异常,发作时静推地西泮效差,请神经科会诊后,考虑喹诺酮抗生素药物反应,患者静点左氧氟沙星。停药后患者未再发作。

对于发作性疾病,往往详细的追问治疗经过,可以得到有用的信息。

@ 站友 ly19869130

一呼吸科医生朋友的母亲突然摔倒,左侧下肢不能活动,查肌力 1 级,血压 160 /90 mmhg,急查 CT 未见异常。以为是脑梗死。我看了病人发现患者前面有人摔倒她又摔倒出现有左下肢疼痛,不能活动,嘱查左髋关节X线片为左股骨颈骨折。万幸啊差点溶栓。幸亏毕业时干过 2 年外科。查体问诊太重要了

@ 站友 yzfengweiju

讲一个神经科会诊事例: 女性,52 岁,反复头晕半月,加重三天就诊于急诊室,头晕述与体位改变有关,夜间有出冷汗情况,行走不稳,无视物旋转及复视,有类似发作史。无高血压病史及糖尿病史。头颅 CT 平扫未见异常。在门诊予以对症处理改善眩晕无好转。会诊时追问病史有夜间出冷汗,白天无出汗,予以测量体温发现 T 38°C,查血常规 WBC 19×10 9,N 89% 故而考虑临床症状与发热感染性疾病相关,转感染科会诊治疗,体会对于头晕病人应该全面基本体征检查,尤其体温的测量。

@ 站友 呦呦的爹

有一次急诊,外地医院转来一个病人:

青年男性,正在打工搞装修,突然出现的昏迷抽搐,当地医院查不出毛病,直接转来,因为昏迷的原因不清,叫我们神经科会诊。查体时昏迷的,还在抽搐,病人身上凡是穿刺的地方,都是瘀斑和出血,很难止住,而且股动脉抽血气的地方一个大包,无论如何也按压不住。当地医院和我院的头 CT 都是正常的。既往是健康的,病前有喝过一瓶啤酒,急诊的弟兄反复问过病史,没有喝过药。

因为化验结果都没有出来,猜什么的都有,没有头绪。

我也第一次见这样的,觉得查体很难有突破。就把和他当天一直在一起的一个工友,叫过来,让他从午饭开始回忆,究竟有什么异常。说:吃饭,喝啤酒,下午继续干活,中间口渴的厉害,拿起一个矿泉水瓶子喝了一口。立即让工友打电话找那个瓶子,还真找到了,里面竟然是油漆用的稀料。因为是夏天,想想自己口渴时的样子喝了一口,100 mL 不止。

赶紧查资料,记得是「苯」,尝试立即做透析,可惜,穿刺根本不成功,穿下去,立即就是一个大血包,压都压不住,别提置管了,病人很快死亡。

@ 站友 mandoctor

一 70 岁女性患者,平时体健,因意识障碍逐渐加重半天收入心内。血压 130/80 mmHg, 不发热,查体:浅昏迷,余未见明显阳性体征,头颅 CT、MRI 均未见明显异常。血常规正常,血糖 6.8 mmol/L,GPT,GOT 稍偏高,电解质基本正常。请我科会诊,当时也无法判断,拟诊脑炎转入我科,但腰穿基本正常。一度迷惑。

后某牛人提醒查血氨,结果超标 5 倍!肝性脑病......肝肾功基本正常的也不能大意。

所以神内医生眼界要宽。除了血糖、电解质,这个提示还要注意血氨!

@ 站友 stroke2009

患者为年轻男性,装修工人,在粉刷墙壁时突发头痛,来诊,考虑中毒,输液「好转」,患者要求离开,但头痛还存在,主管大夫不太放心,就做了个 CT,请神内会诊,电话告知 CT「未见问题」,等我去了一看,呵呵,蛛网膜下腔出血,去看病人,颈抵抗阳性,通知神经外科处理。

@ 站友 wangyulinyan

曾经会诊一个病例,老年男性因尿不出尿,在当地医院导不出尿,考虑为前列腺增生所致,遂来我院行前列腺手术,又因为头迷,请我会诊,但是查体无体征,考虑脑供血不足,建议查 CT,结果小脑出血。

题外话:脑出血常常可以导致短暂的尿潴留,当患者躁动不安时,一定得注意!

@ 站友 yuanxingyun0305

患者女性,81 岁,因腹膜癌转移在肿瘤外科住院,行胃空肠吻合术,结肠造瘘束 8 天,晨起出现意识不清,呼之不应 1 小时,邀神经科会诊,协助诊治。

会诊后意见:去时患者已是中度昏迷,问值班医生病情后,值班医生说患者来的急,手术前也没做头颅 CT,问我看是否得做一下头颅 CT,因为患者昨日早晨也曾出现短暂意识不清。查体:患者中度昏迷,压眶无反应,发现额头、颈部可见汗珠,怀疑低血糖,让立即查血糖,家属说刚抽过血,别再抽了。我吩咐立即查末梢血糖。结果:1.7 mmol/L。嘱:立即给予 50% 葡萄糖 50 mL 静推。

随即到医办室写会诊单,写到最后想起前一段时间老是见到代谢性意识障碍的病人双侧病理征阳性。就去想划一下老奶奶的,去时老奶奶已醒,一画腿立即回缩,说痒,呵呵。

会诊要求我们更短时间完成神经内科诊疗过程的思考,尤其是急会诊要求我们快速作出判断和处理。因此,在会诊时,一要认真体格检查,二是要认真询问病史。对于一些隐私的事,只要与诊断相关,也要追查到底,不要怕病人不高兴。当然我们要讲究沟通技巧,让病人乐意对我们医生讲真话,从而作出正确的诊断和处理。

编辑: 陈珂楠

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