「脑水肿激素使用不当」引发的一场官司

2017-09-28 11:45 来源:丁香园 作者:假正经的猫
字体大小
- | +

今天先讲一个关于原告患者与被告医院的案例:

案例重现:

原告是一个脑挫裂伤的患者,被告医院考虑其为脑水肿,给予静脉地塞米松磷酸钠注射液共 18 天,半年后原告双侧股骨头坏死,将被告一纸诉状告上法庭,而最终法院认为,被告前 4 天的激素治疗符合常规用药,但后 14 天则缺乏临床用药依据,至此被告败诉。

最终判决被告对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,共计 17 万元。

——案例源自:医法迭影

那么问题来了,在这个案例中,激素治疗脑水肿合理吗?为什么法院会认为前 4 天的激素治疗符合常规用药,但后 14 天就缺乏临床用药了呢?依据为此,笔者查阅了相关文献资料,希望以下关于激素治疗脑水肿的内容对大家有所帮助。

1. 激素用于脑水肿的治疗是否合理?

对于这个问题,首先要要明确是哪种病因导致的哪种类型脑水肿。因为,糖皮质激素(简称激素)可用于血管源性脑水肿,但是对细胞毒性脑水肿却无益。

简单来说,细胞毒性水肿主因在于细胞膜离子通道损伤,血管源性水肿主因在于血脑屏障破坏,血管通透性改变。因此,能够导致细胞能量代谢异常的疾病均会导致细胞毒性水肿,如缺血性脑梗死、缺血缺氧性脑病及重度颅脑损伤等,而能够导致血脑屏障破坏、血管通透性增加的疾病原则上会导致血管源性水肿,如颅脑损伤、肿瘤、脑出血等。

但是,这并不是说缺血性脑梗死相关的脑水肿就全是细胞毒性脑水肿,而颅脑损伤、肿瘤、脑出血性脑水肿则都是血管源性。

因为大多数病因引起的脑水肿多为血管源性及细胞毒性的混合。就拿颅脑损伤性脑水肿来说,在颅脑损伤发生后数小时内为血管源性水肿,在随后的数天至两周内,随着损伤细胞数的增加,细胞外水分通过细胞膜离子通道及水通道转移至细胞内,细胞毒性水肿逐渐占据主导地位。因此,从整个过程中可以看出,颅脑损伤最初数小时为「单纯血管源性水肿」,随后血管源性水肿与细胞毒性水肿混合存在,最后由「细胞毒性水肿」占主导地位。

因此,在上述这个案例中,法院认为被告后 14 天的激素治疗缺乏的临床用药「依据」或许就是在这个点上了。

2. 国内外指南对于创伤后脑水肿的激素治疗如何说

未标题-1.jpg

这是 2016 年最新的关于成人颅脑创伤指南,其中明确提到:颅脑创伤患者不推荐激素治疗,因其会增加 14 天死亡风险。

未标题-2.jpg

美国重型颅脑创伤治疗指南第三版(2007)及第四版(2016)中均指出:不建议使用类固醇改善预后或降低 ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙,因其与病死率增加有关

作为指南中推荐证据级别最高的否定性治疗措施,从第三版到第四版这一内容并无任何改动。

国内指南如何说呢?

这是 2008 年发布的《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》,其中指出,基于 2004 年《柳叶刀》杂志上发表的关于大剂量激素治疗颅脑创伤研究的结果,该研究共入组 10008 例急性颅脑创伤患者,5007 例在伤后 8 小时内给予大剂量甲强龙治疗(48 h 总剂量 21.2 g),结果令人震惊,实验组死亡率 21.1%,而对照组仅 17.9%。其主要死因在于大剂量激素造成的感染及消化道出血风险的增加。因此呼吁急性颅脑创伤患者不应使用大剂量激素,但常规计量激素的使用目前争议较大,尚无定论。

自 2008 年至今,国内关于颅脑创伤激素治疗的指南或共识并无更新,但国外指南都已明确指出了:对于颅脑创伤后脑水肿,激素治疗并无证据支持,也不推荐使用激素治疗。

3. 其他病因导致的脑水肿激素治疗如何?

(1)缺血性脑卒中所致的脑水肿

首先,我们也要明确缺血性脑卒中所致的脑水肿也是一个混合性过程。在早期,由于细胞膜离子通道及水通道的异常,导致灰质内细胞内外水及离子转运异常,引起神经元、神经胶质细胞及内皮细胞肿胀;随着卒中进展及再灌注损伤,血脑屏障破坏,血管通透性增加,水分滞留于组织间隙,白质出现血管源性水肿。

治疗上,同颅脑创伤一样,目前国内外的指南及共识均明确指出,脑梗死后脑水肿的激素治疗没有证据支持,也不推荐使用激素治疗。(详情可参见 2013 年 AHA/ASA 关于成人缺血性卒中急性期管理指南,2014 年 AHA/ASA 关于大脑及小脑梗死伴脑肿胀管理指南,2015 年中国重症脑血管病管理共识等)

(2)脑出血后脑水肿的激素治疗

在 1999 年和 2015 年的 AHA/ASA 关于自发性脑出血管理指南中都有明确提出:糖皮质激素不应使用,理由为其对自发性脑出血无益,且会增加并发症风险。

未标题-5.jpg

再让我们在看一下国内指南:

未标题-6.jpg

2017 年自发性大容积脑出血监测及治疗专家共识中提到,脑水肿所致的高颅压治疗不推荐糖皮质激素。

但是,在 2015 年中国脑出血诊疗指导规范中如是说:激素治疗虽无益处且增加风险,但如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗,可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松,但具体治疗方案并未给出。

所以总的来看,激素治疗在出血后脑水肿中并无益处,但必要时似乎可以经验性治疗。

(3)脑肿瘤周围水肿的激素治疗

瘤周脑水肿是最为典型的血管源性脑水肿。目前国内外指南均将糖皮质激素作为脑肿瘤周围水肿治疗的标准方案。

应用糖皮质激素治疗瘤周水肿主要见于以下几种情况:(1)围手术期应用;(2)有严重神经功能缺失症状体征;(3)伴发颅内高压患者;(4)其他影像学证据明确显示存在瘤周水肿患者。

目前常用的治疗瘤周水肿的一线药物为:甲泼尼龙和地塞米松。由于地塞米松及甲泼尼龙的盐皮质激素样作用较小,应优先选用。当患者存在离子紊乱或水肿较重需要大剂量应用时,推荐应用甲泼尼龙。

4. 总结:

(1)国内外指南及专家共识中对于颅脑损伤及缺血性脑梗死后脑水肿的治疗均不推荐使用激素;

(2)虽然多数国内外指南及共识均认为脑出血后水肿不应应用激素治疗,但 2015 年国内脑出血治疗指导规范仍认为,必要时似乎可以经验性治疗;

(3)对于瘤周水肿而言,激素治疗是标准方案。

参考文献

1. Thiex R, Tsirka SE. Brain edema after intracerebral hemorrhage: Mechanisms, treatment options, management strategies, and operative indications[J]. Neurosurgical focus. 2007;22:E6

2. Wang YF, Parpura V. Central role of maladapted astrocytic plasticity in ischemic brain edema formation[J]. Frontiers in cellular neuroscience. 2016;10:129

3. Donkin JJ, Vink R. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: Therapeutic developments[J]. Current opinion in neurology. 2010;23:293-299

4. Salehi A, Zhang JH, Obenaus A. Response of the cerebral vasculature following traumatic brain injury[J]. Journal of cerebral blood flow and metabolism : official journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 2017;37:2320-2339

5. Marmarou A. Pathophysiology of traumatic brain edema: Current concepts[J]. Acta neurochirurgica. Supplement. 2003;86:7-10

6. 中华医学会神经外科学分会. 颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识(第 1 版). 中华医学杂志. 2010;90:5-9.

编辑: 陈珂楠

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论