为什么脑出血要做磁共振?这些细节 CT 不会告诉你

2017-10-15 14:16 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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有时候在想,明明 CT 看出血那么清楚明白,为什么还要用核磁这么烧脑的影像工具呢?直到有一天,一个病人出现了,CT 上的出血如此清晰,如此简单,如此小 case,哎慢着慢着,这个出血好奇怪……不像是高血压性脑出血……难道有畸形……还是做个核磁吧……

那么,核磁上血管畸形导致的脑出血又有什么特点呢?

先来看看各种血管畸形的示意图:

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A:动静脉畸形伴丛状小巢(小箭):黑线示供血动脉,小点区为引流静脉,空白箭头示饮酒静脉区的静脉曲张;B:大脑大静脉畸形:巨大的大脑大静脉(大箭)通过永存镰状窦引流(小箭);C:软脑膜动静脉瘘:可见不规则的动脉(实黑线)引流入一扩张的皮层静脉(小点状区);D:脑桥血管畸形 E:静脉畸形:小箭示一伞状扩张的髓质静脉团,大箭示扩张的引流静脉;弯箭示另一类型的静脉畸形;F:海绵状血管瘤:箭头所示为含铁血黄素沉积。

1. 动静脉畸形(arteriovenous malformation  AVM)

AVM 是颅内血管畸形中最多见的,病变由一团紧密连接在一起的粗细不均匀的异常血管组成。多发于大脑半球,以 MCA 供血区最为多见。

CT 上 AVM 常为混杂密度影,供血及引流血管呈迂曲的条样等密度或高密度,病灶内可见条样或点状钙化,边界不清。

约 2/3 患者可发生出血,其出血表现与高血压性脑出血相似。当脑出血患者表现为以下几种情况时,要考虑 AVM:

(1)血肿位于大脑表浅部位;

(2)CT 平扫时血肿中可能有相对低密度的畸形血管,或者钙化的血管影;

(3)MR 检查时显示血肿内或附近有血管流空影,T1 及 T2 像上均为无信号暗区;

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72 岁男性,左侧额顶叶 AVM 伴出血。A:平扫 CT 示出血灶,病灶内密度不均匀;B:左侧顶叶可见血管流空影,提示 AVM;C-D:DSA 显示 AVM,供血动脉为左侧 MCA,引流静脉为皮层静脉 [1]

以下图表为 Spetzler-Martin AVM 分级 [2]

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2. 海绵状血管瘤(Cavernous malformations  CMs)

CMs 壁薄,发育不良,缺乏弹性,所以容易出血,且常为少量、多次、反复出血,病灶内常见钙化沉积,如果没有出血及钙化,在 CT 上很难发现,特别是<1 cm 的病灶。

MRI 对显示 CMs 优于 CT,能够发现 CT 不能发现的病灶。

核磁上,CMs 病灶境界清楚,一般无占位效应,病灶内无流空血管影。表现为网状、多分叶状病灶,T1 加权上呈等或低高信号,有时因高铁血红蛋白沉积,呈现混杂高信号。T2 加权呈高低混杂信号,由于反复出血导致病灶周围含铁血黄素沉积,T2 加权上呈低信号环。

由于 CMs 为一缓流病变,无供血及引流的粗大动静脉,因此脑血管造影常为阴性。偶尔会显示淡的血引流静脉或造影剂呈「池」或「湖」样聚集。

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右侧颞叶海绵状血管瘤。a:T1 像上较难分辨,表现为小的点状高信号;b:T2 像上呈现「桑葚」样改变,内部可见高信号的网状结构,周围为低信号环;c:SWI 示晕状伪影;增强核磁示中心强化(d)及线样强化(e),后者向内连接侧脑室室管膜,此为静脉畸形,也是海绵状血管瘤的特点之一;f:MRA 上未见畸形血管 [3]

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上图为 3T 核磁,可以更清楚的显示 CMs 的特点(桑葚样/网状结构、无供血及引流动静脉、外被以低信号环)[3]

3. 发育性静脉异常 (Cerebral developmental venous anomalies  DVAs):

DVAs 在颅内血管畸形中也非常常见。多数为单发、无症状的病变,为影像学检查的偶然发现。肉眼上看,DVAs 由放射状排列的扩张的髓质静脉组成,包括增大的穿皮质或室管膜下引流静脉。

CT 及核磁均能显示 DVAs 的典型表现,但 DSA 仍是诊断的金标准。DSA 动脉期是正常的,虽然毛细血管晚期染色仍可存在,但具有诊断特征性的表现仍出现在静脉期。表现为一个楔形或伞状扩张的髓静脉聚集,及所谓的「海蛇头」样表现。

非增强 CT 上,引流静脉呈现等密度或稍高密度,若静脉内有急性血栓形成,则呈现明显高密度。

DVAs 在 MRI 上的显像优于 CT,T1 及 T2 像上均可显示引流静脉流空影,以及扎根于大静脉上的「海蛇头」样表现。

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16 岁女性,左额颞叶出血。a:T2 像上的急性出血灶;b:T1 增强上显示典型的引流静脉(Labbé静脉)及海蛇头样表现,箭头示引流静脉近端扩张;c:DSA 动脉期显示增粗的 MCA 岛叶部(细箭头)及豆纹动脉(三角箭头),侧位像也可看出(d 图);e:动脉晚期显示海蛇头样表现及 Labbé静脉(LV)引流;f:引流静脉远端无狭窄,局部扩张 [4]

DVAs 常常合并 CMs。有文献认为,DVAs 在发展中会逐渐进化为 CMs,这种合并现象仅出现在成人,而儿童未见,也似乎说明了这一点。下图为 DVAs 合并 CMs。

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左侧小脑临近小脑上脚处 CMs。a:T2 像可见小囊状病灶,其内有液平,提示灶内出血,周围为低信号环;b-c:T1 增强示脑桥中部及小脑中脚可见引流静脉(三角箭头),临近 CMs(长箭头)[3]

参考文献:

1. Ellis JA, Lavine SD. Role of embolization for cerebral arteriovenous malformations[J]. Methodist DeBakey cardiovascular journal. 2014;10:234-239

2. Dumont TM, Kan P, Snyder KV, et al. A proposed grading system for endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations: Buffalo score[J]. Surgical neurology international. 2015;6:3

3. Batra S, Lin D, Recinos PF, et al. Cavernous malformations: Natural history, diagnosis and treatment[J]. Nature reviews. Neurology. 2009;5:659-670

4. San Millan Ruiz D, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies[J]. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2010;26:1395-1406

5. 鱼博浪. 中枢神经系统 CT 和 MRI 鉴别诊断(第二版),陕西科学技术出版社.

6. Anne G. Osborn. 脑血管造影诊断学(李松年译)(第二版),中国医药科技出版社.

编辑: 陈珂楠

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