神经科经典影像挑战

2017-11-06 10:55 来源:丁香园 作者:drharrison
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本文整理自丁香园论坛,由站友 @drharrison 首发

在神经科,我们经常会看到表现为「满天星」的影像,大家也都非常清楚主要病种有什么,那么以下这三个病例,大家都能诊断出来吗?(PS:这三个病例诊断各不相同)

病例 1

青年女性,因头痛 1 月入院。未述既往其他病史,无家族史。无发热、午后潮热、盗汗、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹胀腹痛等病史。查体营养不良,神经系统颏胸距 3 横指,余无明显异常。

病例1.png
从左到右依次为 T1WI 相、T2WIz 相、增强相

病例 2

老年女性,因行为异常 1 月余,加重伴意识障碍 5 天入院。病前 1 月有高烧病史,病情 7 月有旅游史(非疫区),否认传染病史,无家族史。以行为异常为首发症状,表现为不自觉地抬起或摆动右脚,反应迟钝、记忆力减退,病程无低热、盗汗、胸闷、气促等病史。

当地医院查头颅 MRI 示颅内多发病灶,按寄生虫治疗 10 天无改善。查体意识模糊,颅神经除吞咽、伸舌不配合外,余未见明显异常,四肢肌张力增高,腱反射活跃,余未见明显异常。脑膜刺激征未见异常。

病例2.png
从左到右依次为 T1WI 相、T2WI 相、增强相

病例 3

青年女性,因头痛 1 月余入院。先天性失明,否认传染病史,无家族史。无发热、午后潮热、咳嗽咳痰、盗汗等病史。查体体型消瘦,双肺呼吸音清。神经系统双侧瞳孔不等大,左侧直径 4.5 mm,右侧 4.0 mm,双瞳孔等圆,左侧对光反射迟钝,右侧对光反射尚灵敏,四肢肌力 5-级,肌张力正常,颈抵抗,颏胸距 2 横指。

病例3.png
左 T1WI 相,右 T2WI 相(因确诊的太快,没来得及安排增强扫描)

以下是各位站友的精彩讨论:

这 3 例影像学虽然均呈「满天星」样表现,但其实仔细看还是各有特点的:

1. 首先看 T2WI,3 例病灶均呈靶样表现,但每个靶还不一样,第 1 例和第 3 例,均呈「白靶征」,其靶的最外圈在 T2WI 上是高信号,而只有第 2 例呈「黑靶征」,其靶的最外圈在 T2WI 上是比周围脑实质更低的信号,也许有站友会质疑第 1 例,认为也是黑靶征,但请仔细看,这个靶最外圈与非水肿的脑实质信号相近,说明这是脑实质。T2WI 的「黑靶征」提示有慢性出血样表现,常由血管性病变、肿瘤性病变引起。

2. 3 例病变部位仔细看还是有差异的:

@CTshuaige 站友也提到这点,「从给出的层面分析,小环状强化大小相似,散落分布,水肿中度,且累及脑干,病变分布以颅底区域为主」,尤其后面这句「累及脑干,病变分布以颅底区域为主」写得太好了,这一类的病变我们碰到很多例,大部分最后诊断都是结核性脑膜脑炎,当然凡事不能绝对,第 2 例患者脑干上就有一个小病灶。

但第 2 例患者的主要病灶还是集中于两个部位幕上和幕下的小脑半球,借用一段别人的原文「转移灶可分布于脑的任何部位,由于主要通过动脉播散,癌栓易在动脉(特别是大脑中动脉)末梢滞留,因此幕上(5/6)的脑转移瘤较幕下(1/6)的多见。幕上以额、顶和颞叶多见,占 70% 以上,幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等。」

第 3 例相对来说更有特点,一般囊虫多分布于脑灰白质交界处,但分布于灰质核团是其相对具有特征性的一个影像学表现,第 3 例患者头颅 MRI 表现就像@黑面侠医站友写的那样「此例更多累及底节区的灰质核团以及皮层,皮层的病灶环形完整,也未见典型"open-ring」征」。

3. 除了病灶以外的其他细节。结核性脑膜脑炎有个非常重要的影像学特征「presence of exudates」,在没有强化的头颅 CT 或 MRI T1WI 上即可看到,主要表现是「Hyperdensity in the basal cisterns」。强化后有可能更加明显,以下是资料图片。第 1 例患者虽然没有这么明显,但也能看出基底池信号增高的表现。

病例4.jpg

此外第 3 例许多站友考虑同心圆硬化,没有把某个病灶切下来活检,的确不能否认这就不是同心圆硬化,但 Balo 脑脊液一般不会呈嗜酸性粒细胞反应,此外@bluebird01 站友分析的也很有道理「至于同心圆硬化一般是局限白质内,而本病例则多是在灰质核团区。」所以我不倾向于考虑第 3 例是同心圆硬化。

最终结果:

病例 1:结核性脑膜脑炎;病例 2:肺癌脑转移;病例 3:脑囊虫病。

总之,「临床上必须要有过硬的基本功,给患者看病不能靠猜。而基本功体现在很多地方,比如说读片,再比如说问病查体。我们的老前辈们哪里有我们这么多辅助检查手段,但一样诊治好了那么多患者,靠的就是基本功。」以上分析也是事后诸葛亮所为,如果初次接触这些患者也难以做出正确诊断。

编辑: 陈珂楠

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