最近《急诊科医生》大热，急诊的故事哪能少了我们神经科。这不，讲到大面积脑梗死了，不过看完以后，还真的有些话想说……
首先点个赞，片子没有挂反，也是个头颅 CT，但大面积脑梗在哪？中线移位，脑室受压的原因？
大面积脑梗死（Large hemispheric infarction LHI）又称恶性大脑中动脉梗死，绝对属于脑血管病里的「重量级」杀手——症状重，梗死量大，警惕级别高。这个杀手的「绝学」正是脑疝，一招出手，非死即伤。江湖上制敌之法宝，无非先发制人与后发先至，具体如何，且听我细说。
先发制人——早期识别大面积脑梗死的征象
1. 临床征象：
1）临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑 LHI; 发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为恶性大脑中动脉梗死
2）发病早期 NIHSS 评分>15 分（非优势半球）或>20 分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为恶性大脑中动脉梗死临床预判指标
2. 影像征象：
CT：
1）＞50% MCA 供血区低密度灶对于恶性临床结局具有 85% 的阳性预测价值，其敏感度及特异度分别为 61% 及 94%。
2）侧支循环差、未及时再通、颈内动脉末端及大脑中动脉起始部闭塞与恶性临床结局相关。
3）梗死体积＞220 ml 对脑水肿及脑疝形成具有预测意义。
4）中线移位＞3.9 mm 也可预测恶性梗死。
MRI：
1）发病 6 小时内 ADC 值＜80% 及梗死体积＞82 ml 对 LHI 的预测敏感性及特异性分别为 87% 及 91%。
2）DWI 上的卒中体积也可用于预测 LHI，有研究认为，梗死体积＞145 ml 患者更易进展为恶性脑水肿及脑疝。
超声：
1）一些小样本研究认为，经颅彩色多普勒超声可用于监测中线移位，部分研究认为，中线移位超过 4 mm 的患者最终死于脑疝。
2）超声可用于辅助监测脑水肿，特别是床旁检查，但其对监测者依赖较高，也限制了其在临床中的应用。
诱发电位：
1）一项回顾性研究认为，发病 24 小时内脑干听觉诱发电位双侧振幅差异超过 50% 提示恶性病程，2015 年 AHA/ASA《大面积脑梗死治疗指南》推荐可考虑发病 24 小时内行床旁 BAEP 检查。
脑电图：
1）早期脑电图监测的意义尚不明确，有研究显示，梗死部位δ波消失、ζ波出现及快β节律提示良心病程，弥漫性慢波及局限性δ波则提示恶性病程。但在临床上，这种预测价值较低。
2）另一项研究则认为，动态脑电图可用于监测脑灌注压。动态脑电图对预后有一定的参考价值，可考虑发病 24 小时内床旁动态监测。
总的来说，早期监测是至关重要的，但目前可用于早期监测的辅助检查仍为 CT 及 MRI。因此，临床上早期识别脑梗死恶性进程的征象就显得尤为重要。
后发先至——药物及手术治疗的选择评估
1. 药物治疗：
目前尚无大型前瞻随机试验比较对 LHI 行脱水治疗的有效性。现有的前瞻研究多数用以观察脱水药物对脑水肿的治疗作用而非预防作用。
甘油：
1）一些小样本研究认为甘油可用于降低脑梗死患者的颅压，但目前尚无研究显示器疗效及安全性。
甘露醇：
1）伴有脑水肿的 LHI 患者，可使用甘露醇用以脱水治疗。
2）依据渗透压间隙（不是血浆渗透压）来指导甘露醇的使用剂量及治疗间歇。
3）有研究认为，对于血浆渗透压＞320 mOsm/kg 的患者，不推荐用甘露醇降颅压，因为一方面，甘露醇对于高渗透压患者作用较弱，另一方面，此类患者会增加肾脏损伤风险。
4）伴急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇。
高渗盐水：
1）高渗盐水也可用于降颅压治疗。
2）有研究认为，高渗盐水对于颅内压越高患者，其作用效果反而更强。高渗盐水具有升压作用，但其对于平均动脉压较高患者，反而可降低平均动脉压，其中机制目前尚不明确。
3）依据血浆渗透压及血钠水平指导高渗盐水的应用。
4）高渗盐水可增加血容量，伴心衰、肝硬化的患者慎用。
5）对于恶液质患者、长期大量饮酒患者及慢性高钠血症患者，不推荐其用高渗盐水，此类患者发生中央髓鞘溶解及渗透性脑病的风险较高。
激素：
1）对比各项指南，对于激素治疗脑梗死后脑水肿均不推荐，各项指南均认为，激素并不能改善 LHI 患者的预后，反而会增加并发症风险。
2. 手术治疗：
2014 年 AHA/ASA《大脑及小脑梗死伴脑肿胀管理指南》及 2015 年《中国重症脑血管病管理共识》均认为，半球梗死患者症状恶化更多来源于中线移位导致的丘脑或脑干功能障碍而非颅内压升高，目前有充分的证据表明：
半球梗死患者数天之内并无颅内压升高，甚至在脑肿胀导致症状加重患者中，颅内压升高＜20 mmHg。
症状恶化与颅压升高间的关系并不像想象中那么大，而 大脑中动脉梗死患者中，即使颅内压在正常范围，患者也可表现为瞳孔异常及严重的脑干受压体征。
因此，多数研究认为，能改善中线位置的手术治疗应该用于 LHI 患者。
目前应用于大面积脑梗死的主要术式为去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy，DHC），目前多数的国内外指南均推荐对发病 48 h 内的大面积脑梗死进行减压治疗， 但在其应用过程中，仍有诸多尚不明确之处：
（1）手术的最佳时机？
手术时机及指征目前尚未达成共识。由于不是所有 LHI 患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，所以预防性 DHC 手术可能有过度医疗之嫌；但患者出现功能恶化、中线移位、环池受压甚至脑疝时再行手术时获益又会大打折扣。
DECIMAL 及 DESTINY 研究选择症状发作后 24 小时内行 DHC 手术，与内科治疗相比，其死亡率明显下降，且卒中后 6 月及 12 月功能预后也有明显改善。
而将手术时机选在临床出现脑疝体征后的研究则显示，其死亡风险及临床预后均会增加。
目前关于手术指征的意见：
2014 年 AHA/ASA《大脑及小脑梗死伴脑肿胀管理指南》建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行手术治疗，该指南建议，为达到良好预后，应在 LHI 发病后 24～48 h 且脑疝发生前行 DHC 手术。
2017 年《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》提出手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS>15 分、梗死范围 ≥ 大脑中动脉供血区 2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；同时指出手术排除指征包括：病前 mRS>2 分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。
（2）DHC 的范围大小？
目前认为，去骨瓣＜12 cm 可增加并发症及降低生存率；多数研究推荐至少 12 cm，一些研究建议 13～14 cm。2015 年 AHA/ASA《大面积脑梗死治疗指南》推荐至少 12 cm，14～16 cm 可能有更多获益。
目前切除梗死组织、减张修补硬脑膜或切除颞肌尚存争议。
（3）大龄患者的手术选择？
研究显示，对于 60 岁以上的高龄患者，DHC 在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此，是否行手术治疗需尊重患者及家属意愿。
最近临床上也遇到好几个大面积脑梗死的病人，其中还有不少年轻病人，但是不论是现实生活中还是影视作品，无论谁得了这个病，真的是有一种病来如山倒、瞬间轰然倒塌的感觉。作为医生，有时候我们能做的真的很少。但是我们也坚信，夜路走多了，就愈加渴望见到光明。
参考文献：
1. Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, et al. Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction : A statement for health care professionals from the neurocritical care society and the german society for neuro-intensive care and emergency medicine[J]. Neurocritical care. 2015;22:146-164
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4.中华医学会神经病学分会神经重症协作组 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会. 大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识. 中华医学杂志.2017,97(9):645-652.
5.杜伟，庞长河，薛亚轲等. 美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》解读 [J]. 中华神经医学杂志.2016.1(15):2-5；
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