表现为孤立性眩晕的脑卒中,如何避免误诊?

2017-12-23 16:24 来源:丁香园 作者:樊海霞
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我们都知道中枢前庭功能失调是导致眩晕的一大原因,大多是由于卒中、颅内肿瘤、神经系统变性疾病、前庭型偏头痛等所致。由于中枢性眩晕因其潜在的严重疾病和不良预后因而更加需要早期识别及正确诊断。最近在来自韩国的 Choi 教授等发表了一篇关于中枢性眩晕的综述,让我们一起来学习下吧。

一、表现为孤立性眩晕的脑卒中更容易误诊

头晕/眩晕是后循环梗死患者最常见的表现,一直以来认为孤立性头晕/眩晕在中枢性病变(包括脑梗死)并不常见,但随着影像技术及神经耳科学的发展,这一观点看来需要改变了。

研究表明,在急诊室内因卒中导致眩晕的患者依然有较高的误诊率。最近的一项 meta 分析显示,大概有 9% 的脑血管事件(包括脑梗死、TIA、蛛网膜下腔出血)在首诊时被误诊。而一项回顾性研究表明,后循环卒中的误诊率(37%)明显高于前循环(16%)。

在主诉方面,头晕/眩晕伴随恶心呕吐是最常见的的前庭症状,相较于其他主诉的误诊率随之增加了 2~4 倍。而那些主诉为轻度一过性的非特异性症状(如头昏)的患者则更容易被误诊。

另外一项研究则关注于那些在急诊室被诊断为「周围性眩晕」患者的卒中风险,结果发现:在为期一年的观察期中,那些被诊断为「周围性眩晕」的患者相较对照组而言有更高的卒中风险,特别在出院 30 天内。这就意味着,部分表现为眩晕而被诊断为周围性眩晕的患者实际是 TIA 或卒中所致。

二、前庭综合征的早期识别

由于后循环卒中的预后较前循环卒中更严重,即使是那些表现为孤立性眩晕的后循环小卒中也有一部分是大动脉粥样硬化所致的。因此需要我们提高对其的早期识别,比如使用神经耳科学的查体如头脉冲-眼震-眼偏斜(head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS)床旁检查法,TIA 危险分层工具如 ABCD2 评分、以及影像检查如灌注成像。

1. 急性持续性前庭综合征

急性持续性前庭综合征(Acute prolonged vestibular syndrome)是指持续时间超过 1 天的急性自发性眩晕。前庭神经元炎和后循环卒中为其中最重要的原因,通过 HINTS 检查可以很好地鉴别评估,既往研究表明:对于持续时间大于 1 天的急性眩晕,HINTS 检查比神经影像更敏感,但是对于持续时间小于 1 天的眩晕却并不确切。目前而言,还没有较好的评估工具来鉴别持续时间小于 1 天的眩晕。对于同时累及中枢前庭系统和周围前庭系统的疾病,则需要更多的思考。

2. 急性短暂性前庭综合征

一项单中心机构对所有急性短暂性前庭综合征(Acute transient vestibular syndrome,ATVS)的患者行 PWI 或 DWI 扫描,结果发现:约四分之一的 ATVS 为急性脑血管病所致(TIA 及卒中),当伴随有局灶性神经系统缺损症状和/或严重的头颈部疼痛时对于卒中的诊断有提示作用。值得注意的是,约三分之一症状或体征已完全缓解的 ATVS 患者在随后的检查中被确诊为卒中或 TIA。

3. 同时累及外周和中枢的前庭病变:

可同时累及中枢及外周前庭系统的疾病多种多样,其中最常见的就是小脑前下动脉受累的脑梗死,而 HINTS 检查对此并不能准确预判,实际上,在最后确诊为 AICA 梗死的患者当中,HINTS 的假阴性率大概是 17~29%。Wernike’s 脑病是引起急性双侧前庭系统症状最常见的原因,而桥小脑角肿瘤及变性疾病则是慢性单侧或双侧前庭功能症状最常见的疾病。这表明,除了行 HINTS 检查,认真全面的神经科查体也非常重要。

图 1:同时累及中枢及外周的急性前庭病变(右侧小脑前下动脉梗死所致)。(a) 甩头试验:右侧水平管冲动增益适度下降,而其他管道的正常或轻度下降;(b) 眼球震颤:向左注视眼球震颤更明显;(c) 变温试验:右侧麻痹,提示外周前庭系统受累;(d)DWI 显示:急性脑梗死(右侧小脑绒球小结叶)

三、其他原因所致的中枢性前庭病变

研究表明,部分中毒或代谢因素会导致中枢性眩晕,由于这些眩晕在及时去除治病因素后往往是可逆,所以早期识别并积极干预非常重要。

1. 热射病

头晕和眩晕是热射病的常见症状。最近的一项研究描述了热射病后发生延迟性前庭系统病变的临床及实验室特征。 在这项研究中,三名急性热射病患者在热暴露约一周后出现眩晕。 当时的体征包括自发粗大的眼震、凝视诱发性眼震,异常甩头试验等。之前的研究表明:热射病患者会出现小脑浦肯野细胞丢失和小脑萎缩的现象,这表明前庭小脑功能障碍是热暴露后迟发性前庭系统病变的一种机制。

2. 甲硝唑中毒

甲硝唑可引起小脑的功能障碍,行 MRI 检查可显示甲硝唑中毒性脑病患者的小脑深部核团受累,脑干,胼胝体和其他脑区也可能被累及。一项研究报道了行冷热试验期间出现双侧前庭眼反射(VOR)异常、甩头试验异常及凝视诱发的眼球震颤等,这些发现提示了中枢或(和)外周前庭系统受累。 尽管确切的机制尚不清楚,硫胺素代谢途径的改变被认为是甲硝唑诱发前庭系统病变的一大原因。

3. 其他

X 连锁肾上腺脑白质营养不良及乙酸 b-氟乙酯(灭鼠剂的一种)中毒可引起小脑萎缩及其相应的眼球运动异常。普瑞巴林可能引起可逆的眩晕和粗大眼震,尤其是当与其他抗癫痫药物同用时。

四、结语

根据不同的原发病,中枢性眩晕可有不同的疾病谱。为了正确诊断并治疗中枢性眩晕,详实的病史、认真的查体和适当的神经影像学检查是必不可少的。认识到中枢前庭系统功能障碍的特征性表现,将会增强我们对中枢前庭功能的了解并更好地对中枢性眩晕行相关诊疗。

参考文献:Choi JY, Lee SH, Kim JS. Central vertigo. Curr Opin Neurol. 2018 Feb;31(1):81-89. 

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编辑: 陈珂楠

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