先看如下图片：
这 4 个病例的诊断都一样吗？如果不一样，诊断分别是什么呢？
B 图为一例家族性多发性海绵状血管瘤患者，其微出血分布随机，大小不一，以白质为主，无胼胝体累及；
C 图为一例脑淀粉样血管病（CAA）患者，微出血分布于皮质-近皮质区，以后部为主，非弥漫分布，同样也未累及胼胝体；
D 图为典型慢性高血压所致的微出血，其分布以双侧丘脑为主，少数可见于胼胝体；
那么问题又来了，A 图这种大量累及胼胝体的微出血你考虑什么？
该图源于 2017 年 4 月发表于 Stroke 杂志上的一篇文章，该文中介绍了 12 例危重症相关微出血（Critical Illness–Associated Cerebral Microbleeds），影像所见正如 A 图。
危重症相关微出血以胼胝体及近皮质区受累为主，深部白质、侧脑室旁白质及灰质较少累及。该文中报道的 12 例患者均有呼吸衰竭，其中 11 例行机械通气，与典型散发型 CAA 患者相比，这类患者更为年轻，且胼胝体受累也非 CAA 的典型表现。
下图为一例典型危重症相关微出血患者的影像学表现：
A 图（轴位 CT）、B 图（T2WI）及 C 图（T2 FLARI 像）未见明显异常，D 图（SWI）可见大量微出血病灶，以胼胝体及近皮质区为主。
该文作者认为，低氧血症是其诱因，低氧血症导致的血流动力学改变及物质释放导致的血脑屏障破坏，最终导致红细胞溢出。另一个可能的机制在于危重症相关弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation DIC）。
Chai W 等报道一例弥漫性水痘-带状疱疹脑炎患者，其微出血也可累及胼胝体。
女性，33 岁，确诊弥漫性水痘-带状疱疹脑炎，A 图：SWI 示大量微出血病灶累及胼胝体压部，B 图：双侧颞叶可见散在微出血病灶，C 图：左腿可见弥漫性丘疹及小囊泡。
该例患者在疾病过程中也出现低氧血症，同时收入 ICU 治疗，因此其胼胝体微出血尚不能除外低氧血症原因。
除上述两种微出血累及胼胝体外，高海拔脑水肿（high-altitude cerebraledema (HACE)）也可如此。
HACE 以血管源性水肿为其典型特点，可引起急性意识障碍，其典型影像学表现为脑白质及胼胝体受累，以及大量弥散于上述部位的微出血。
下图为两例典型病例：
女性，52 岁，抵达高海拔区域 5 天后出现，DWI 示胼胝体大量微出血，弥漫至双侧皮质下白质。
男性，61 岁，抵达高海拔区域 2 天后出现霹雳样头痛，随后意识丧失。A 图：DWI 示胼胝体高信号；B 图：T2WI 示血管源性水肿导致的白质信号改变；C 图：强化 T1WI 示双侧苍白球强化；D-F 图：SWI 示弥漫性微出血
2013 年的一项研究认为，HACE 导致的微出血与血脑屏障破坏及含铁血红素沉积相关，但为何以胼胝体血脑屏障破坏为主目前尚不清楚。
Riech S 等报道了 3 例急性呼吸窘迫综合征（Severe acute respiratory distress syndrome ARDS）导致的胼胝体微出血。
A 图：男性，69 岁，ANCA 相关血管炎导致肺出血及急性肾衰，住院期间氧分压数次下降至 50 mmHg，最长持续约 1 小时。SWI 示胼胝体大量微出血，以压部为主（白箭头），双侧大脑半球散在（三角箭头）；
B 图：女性，26 岁，剖腹产过程中吸入胃内容物，出现 ARDS，行机械通气后病情恶化，给予体外膜肺装置（venovenous extracorporeal membrane oxygenation ECMO）。SWI 示左额叶出血（黑箭头）、双侧大脑半球微出血（三角箭头）及累及胼胝体的微出血（白箭头）；
C 图：女性，16 岁，急性阑尾炎腔镜切除术后，突发腹腔出血，随后出现严重 ARDS，行机械通气及 ECMO 治疗。SWI 示多发微出血，以胼胝体压部为主。
以上 3 例的影像学表现与 HACE 相似，该文认为，二者机制相似，低氧血症可能是其内在机制。后 2 例患者均行 ECMO 治疗，其并发症也可能为其特殊微出血的原因。
Chow FC 等报道了 2 例采用 ECMO 治疗 H1N1 流感患者的胼胝体微出血。
男性，41 岁，诊断 H1N1 流感，入院第 3 天行 ECMO 治疗，A 图：入院第 25 天头颅 CT 示右侧颞叶脑出血；B～C 图：入院第 27 天 SWI 示双侧大脑半球微出血，以胼胝体为主；D 图：尸检示右侧颞叶后部脑实质出血，双侧大脑半球可见大量点状病灶；E 图：胼胝体可见大量淡黄、轻度凹陷病灶；F 图：部分胼胝体病灶染色示充满巨噬细胞的梗死灶，未见血管炎及病毒感染迹象。
男性，24 岁，诊断 H1N1 流感，入院第 13 天行 ECMO 治疗，A～B 图：入院 33 天 SWI 示胼胝体压部出血，大量微出血见于胼胝体膝部、体部及双侧内囊；C～D 图：10 月后 SWI 示双侧内囊、胼胝体膝部、体部及压部大量微出血。
ECMO 治疗过程中的气体栓塞及凝血障碍可能是导致该类微出血的病因。也有研究认为，静脉压升高也可能是机制之一。
参考文献：
1.Fanou EM, Coutinho JM, Shannon P, et al. Critical illness-associated cerebral microbleeds[J]. Stroke. 2017;48:1085-1087
2.Chai W, Ho MG. Disseminated varicella zoster virus encephalitis[J]. Lancet (London, England). 2014;384:1698
3.Kim SB, Kim JS, Kim SJ, et al. Altitude stress during participation of medical congress[J]. Neurointervention. 2016;11:73-77
4.Marussi VHR, Pedroso JL, Piccolo AM, et al. Teaching neuroimages: Typical neuroimaging features in high-altitude cerebral edema[J]. Neurology. 2017;89:e176-e177
5.Riech S, Kallenberg K, Moerer O, et al. The pattern of brain microhemorrhages after severe lung failure resembles the one seen in high-altitude cerebral edema[J]. Critical care medicine. 2015;43:e386-389
6.Chow FC, Edlow BL, Frosch MP, et al. Outcome in patients with h1n1 influenza and cerebrovascular injury treated with extracorporeal membrane oxygenation[J]. Neurocritical care. 2011;15:156-160
