神内真的是一个神奇的科室，时不时会遇上解谜一样的疑难杂症，或者千奇百怪的主诉体征。然而，在临床上待久了会发现，「那些所谓的疑难病例，答案常常很简单」（引自杜神医语录），很多以神经系统为表现的疾病其实不一定就是神经科的疾病，需要你有一双慧眼去识别真相，去伪存真，使得最终的诊断云开见月明。
1.五支安定都镇不住的抽搐
@ 蓝香琳
一例中老年男性患者，发病前有饮酒史，以短暂性言语不清，偏侧肢体乏力入神经内科，并出现四肢不自主抽动，抽动当时对答切题，当时神经系统查体未见其他明显阳性体征，双下肢可见散在的瘀点，辅查发现血小板减少，后转血液科进一步诊治，约用五支安定后，患者仍有不自主抽动，再次请神内会诊，考虑舞蹈症，原因不明……再后来考虑为血栓性血小板减少性紫癜，转肾内行血浆置换治疗，抽动停止。
2.急诊 120 ，浑身散发农药味的患者
@ dxy_f9s5qmuw
急诊夜班。120 送来一例口服有机磷农药中毒患者。女性 46 岁。神情。检查抗拒。当时口吐白沫，浑身散发剧烈的农药味。家属说喝了大约一瓶甲胺磷。常规洗胃。建液路，生化检查。阿托品 8 毫克入壶后就出现阿托品轻微中毒症状。再次追问病史。承认和丈夫生气。口含洗洁精。农药洒于前胸并未口服。生化检查化检回来后显示正常。
3. 突发偏瘫，准备溶栓
@斯大夫
有一个病人，**送来的，出现肢体偏瘫，说话不清，测随机血糖 24.mmol/L，头颅 CT 未见异常，立即予以降血糖等处理后，并建议溶栓治疗，**问我这是装的吧，我说可能性不大，建议 MRI，以明确，患者拒绝，予以对症处理，**走了，病人自己拔水，要求自动出院，说是装的，我说，你血糖那么高，装不出来的，他说胰岛素故意没打，又多吃的糖，然后出院喝酒去了！表演系毕业的！
4. 突发剧烈头痛，病因居然是...
@郭灿收
一次值夜班的时候，接诊一位突发眶周剧烈疼痛的患者。此患者，男性，50 岁，入院前 1 小时，无明显诱因，突发眶周剧烈疼痛，双侧眶周同时出现，密集发作，阵发性加剧，中间无完全缓解期，不伴视力下降、恶心、呕吐、意识障碍及四肢活动受限等症状。查体：血压正常，双侧瞳孔扩大约 4 mm，对光反射存在，脑膜刺激征阴性。
此患者头痛的原因是什么？蛛网膜下腔出血？脑出血？瘤卒中？急查头部 CT 未见任何异常。丛集性头痛？临床表现很像，既然排除了急性脑血管病，暂时按丛集性头痛治疗，给予高流量吸氧，利多卡因滴鼻，头痛居然完全缓解了。然而此患者年龄偏大，既往没有类似发作，体格检查瞳孔扩大而不是缩小。让人心中狐疑。
赶紧复习一下丛集性头痛一章。丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月。平均发病年龄约为 25 岁，部分患者有家族史，男性多见。在丛集期饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作。此患者丛集性头痛的诊断基本就推翻了。
是什么原因引起的头痛发作？正当我百思不得其解，头痛不已时，同事的一句话惊醒梦中人。她说曾接诊过一例青光眼的患者，头痛和这患者相似。真是，我的思维太局限了，怎么没有想到青光眼呢？青光眼分各种类型，发病特点为年龄偏大，瞳孔散大，伴有角膜混浊、视物不清。
再去查看患者，本已缓解的头痛又发作了，青光眼的诊断基本确定。立即、马上动员患者及家属到隔壁的眼科医院看急诊。第二天的反馈信息证实是青光眼，经紧急处理，头痛症状已缓解。在眼科继续治疗。
这些年，你遇到的以神经系统表现为首发症状的其他系统疾病都有哪些？点击阅读原文，欢迎分享你的病例故事
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