特发性震颤是一种常见的神经系统疾病，临床上需要与其他伴有震颤症状的疾病进行相鉴别。近期，新英格兰医学杂志发表了一篇由 Dietrich 教授等撰写的综述，通过一例典型患者的诊治回顾了特发性震颤目前的诊断和治疗策略。
病例描述：
女性患者，62 岁，主因双手震颤十余年来诊。患者 50 多岁时开始出现双手震颤，症状缓慢进展，影响到患者肢体运动，并且导致患者写字、喝汤、戴项链等行为。症状在紧张时加重。患者的母亲也有类似的震颤症状。患者既往有抑郁病史，已使用氟西汀和安非他酮治疗，控制较好。神经系统体格检查显示双手姿势性和动作性震颤（4～8 Hz），姿势性震颤的幅度大概为 1～3 cm。其他体格检查未见异常。对于该患者应该如何评估和治疗？
特发性震颤
特发性震颤（ET）的全人群患病率约为 1%，发病率随年龄增加而增加。20 岁和 60 岁左右是两个发病高峰年龄。近期，国际帕金森病和运动障碍疾病协会更新了 ET 的定义，包括特发性震颤和特发性震颤叠加综合征：
特发性震颤的定义：
1）以双侧上肢动作性震颤为特征的孤立性震颤综合征
2）症状至少持续 3 年
3）伴或不伴其他部位震颤（如头部、声音或下肢震颤）
4）无其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调或帕金森综合征的表现
特发性震颤叠加综合征的定义：
1）震颤的表现同特发性震颤，且伴有其他神经系统体征，比如串联步态受损、可疑肌张力障碍性姿势、记忆力障碍或其他轻微神经系统体征。且不足以明确归为其他综合征分类或其他诊断。
2）也包括伴有静止性震颤的特发性震颤
特发性震颤通常是家族性的，典型的为常染色体显性遗传。有关 ET 的病理生理学特征目前尚未明确，但一些证据提示与小脑功能障碍相关。磁共振光谱成像研究显示小脑部位 N-天门冬氨酸水平降低，提示小脑神经元丢失或功能障碍。此外，研究显示，ET 的病理生理学涉及皮层-脑桥-小脑-丘脑-皮层环路节律性活动（图 1）。
图 1. 特发性震颤病理生理学涉及的通路示意图以及治疗靶点。与特发性震颤相关的解剖学结构示意图。有两条通路与震颤的产生相关：皮层-脑桥-小脑-丘脑-皮层环路（深蓝色）以及 Guillain–Mollaret 三角区，齿状核-红核-下橄榄核-齿状核通路（浅蓝色）。两条通路在小脑皮层内有相互作用。治疗的靶点包括丘脑腹中间核（VIM）、未定带和丘系前放射等。
诊断和评估
患者的病史采集应包括发病年龄、家族史、症状演变过程，以及相关药物或毒物接触史等。神经系统体格检查应包括震颤的分布、震颤出现时的状态以及震颤频率的视觉评估和可能提示导致震颤的全身性疾病的体征。特发性震颤评估量表（TETRAS）有助于对震颤的严重程度进行详细的评估。
不伴有其他神经系统体征的孤立性震颤综合征的鉴别诊断包括：生理性震颤增强，孤立性局灶性震颤以及姿势性震颤等（详见表 1）。
表 1. 特发性震颤及鉴别
治疗
一、药物治疗：普萘洛尔和扑米酮是证据级别最高的可用于特发性震颤治疗的药物。
1. 普萘洛尔：常用剂量为 120～240 mg/d，研究显示其可显著减少患者 55% 的震颤幅度。其不良反应包括心动过缓和支气管痉挛。
2. 扑米酮：常用剂量为 250～750 mg/天，研究显示其可显著减少患者 60% 的震颤幅度。其早期不良反应包括眩晕、疲劳以及心神不宁等。
3. 其他治疗药物：托吡酯、阿普唑仑、加巴喷丁和其他除普萘洛尔之外的β-阻断剂（如阿替洛尔，纳多洛尔，和索他洛尔）用于特发性震颤治疗的研究证据有限。而左乙拉西坦、氨吡啶、氟桂利嗪、曲唑酮、吲哚洛尔、乙酰唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米等药物治疗无明显获益。
二、神经刺激术和消融治疗
以丘脑腹中间核为治疗靶点的脑深部电刺激（单侧和双侧）和丘脑切开术（仅单侧）可用于治疗药物难治性上肢特发性震颤。且研究显示，与丘脑切开术治疗相比，脑深部电刺激治疗对患者功能改善更佳，且不良反应发生率更低。此外，2016 年，美国 FDA 还批准了一款聚焦超声设备用于药物难治性特发性震颤的治疗。
结论和推荐
对于文首提到的这例患者，基于病史和神经系统体格检查的结果，诊断为特发性震颤的可能性大。推荐对患者进行常规的实验室检查，包括肝肾功能、电解质和甲状腺激素水平的测定。推荐采用普萘洛尔或扑米酮治疗，小剂量起始，逐步调整至目标治疗剂量。可使用 TETRAS 量表对患者的症状进行随访评估。
