美女教练癫痫发作,都是潜水惹的祸?

2018-05-18 14:32 来源:章悦的公众号 作者:章悦
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作者丨复旦大学附属华山医院  章悦

来源丨章悦的公众号

科里有个同事说要学潜水,我告诉她潜水很危险。这是我最近遇到的一个案例。

这个患者是一名年轻女性,她于 2018 年 3 月 15 日来华山医院神经内科就诊,她有着让人羡慕的职业—专职的潜水教练。

在 3 月 10 日前她一直在给学员做潜水培训,3 月 10 日她潜完水突发一次意识障碍,肢体抽动,舌头咬伤,数分钟后清醒,显然这是一次癫痫发作。此后她每日头痛头晕,脖子酸痛,萎靡不振,所以她来院就诊了,来院前患者没有做任何检查。

换做你,你的第一反应是什么?我的第一反应也是唯一的反应:动脉夹层。

因为曾我听王教授查房说过,他有一例患者是潜水员,曾发生过多次颈动脉夹层。

当时我科病房床位爆满,所以我建议到附近的医院就诊,到了那里很快就收入院。当天下午就出了结果,答案是动脉瘤(图 1)。腰穿放出来全是血性液体,即蛛网膜下腔出血。

图 1 左侧颈内动脉未见显影,右侧颈内动脉远端见动脉瘤,并伴有多根血管狭窄

我以前不了解潜水,当我见到这个病人时我没什么思路,除了想到王教授的案例外,没有其他更多鉴别诊断,所以我将潜水对神经系统危害做一些梳理。

潜水带来的主要神经系统危害有气压伤、减压病、氧中毒和血管损伤,其他不严重的或者因果关系不明确的损害有头痛、认知功能障碍、性格行为改变、颅内无症状性病灶等,本文不展开讨论。

气压伤

首先来复习一下中学的医学知识,我们人类生活在地球表面,时刻承受着空气对我们的压力,即大气压,其大小为 101.3 千帕,我们对此已习以为常,没有任何感觉。

但是到了水里就不一样了,当我们咋一跳到游泳池里,我们第一感觉就是胸口被压住了,没错,这个就是水对我们身体的额外压力。

当我们潜入水下 10 米,水就会额外给我们身体带来一个 101.3 千帕的压力,根据玻义耳定律,在定量定温下,理想气体的体积与气体的压强成反比,所以随着压力的增大,气体的体积就会相应缩小(见图 2)。


图 2 水平面上的气压为 1 个大气压,气球每往水下潜 10 米,受到外界的压力就会增加一个大气压,而根据玻意耳定律,气体的体积和其所受的压力相乘为一恒定数值,所以越往下潜,气球的体积相应的越小。

比如潜到水下 40 米,水面上的大气球里的气体体积可以压得只有原来的 1/5。如果这个时候突然把气球放开,让它回到水面上,气球里的气体体积会突然膨胀 5 倍,这无疑是一次大爆炸,如果把气球换做是人的话……(图 3)。


图 3 秘鲁一名潜水员出水过快,然后皮肤下产生大量的气肿

我们所说的第一类的潜水危害是气压伤,就是基于上述这个原理,是由于潜入或浮出水面过快导致,它通常发生在人体出口狭窄的空腔脏器,比如耳道和肺(口腔虽也是空腔,但无奈嘴巴太大),潜入过快导致空腔内气体急剧压缩,空腔壁上的血液或者体液大量渗出;浮出过快会导致空腔内气体急剧膨胀,胀破空腔,这种反应随着深入潜出而立竿见影。

  • 耳:耳分为中耳和内耳。

  • 中耳:鼓膜破裂导致耳聋,严重的胀破面神经管骨质导致周围性面瘫。

  • 内耳:半规管破裂导致眩晕。

  • 肺:胸腔是人体最大的空腔脏器。

当胸腔内气体膨胀时空气破入血管可导致脑气体栓塞,存在心房卵圆孔未闭者尤其小心。其发病急骤,通常在浮出水面 5 分钟内出现。

最常见的症状是全局性症状—意识障碍,其他表现有癫痫,偏瘫,视力障碍和视觉障碍等。脑气栓的出现通常和不正确的潜水习惯有关,当在水下灌装空气快耗竭时,人通常会急着浮出水面,并且在浮出过程中不熟练的潜水者会习惯性的屏气,这样一来就非常危险。

脑气栓通常几分钟到几小时内缓解,治疗上不适用常规的抗血小板药物,而应该使用高压氧仓,增加气压以使脑血管中的泡泡体积缩小以利于排出。

减压病

空气中的主要成分是氮气(78%)和氧气(21%),它们在理化性质上有区别:氮气不溶于水,氧气能略微溶于水(30 ml/L);氮气不能和血液中的血红蛋白结合,而氧气能和血红蛋白结合;氮气不能被细胞组织利用消耗,而氧气可以被细胞组织利用。

所以当外界气压很高时,氮气被很不情愿地摁入人体组织中去,可它一直在伺机逃脱以寻求报复,如果此时突然外界压力降低,组织器官里的氮气就会被释放进入血液,可氮气也不受血液待见,所以它就只能在血液当中形成一个一个气泡,如同开了一瓶可乐一样(图 4),这个就是减压病的原理。

图 4 这是一个大脑,蓝色的是脑表面的静脉血管,血管里可看到一个个气泡。这是尸检,说明潜水病真会死人!

减压病累及全身多脏器包括神经系统(脑、脊髓、外周神经及血管),其中脊髓受累表现最为严重,可导致截瘫,累及大脑的症状和空气栓塞类似。减压病和空气栓塞有时很难区别,两者可伴随存在。

因为组织向血管释放气体需要一定时间,减压病通常发生在浮出水面的半小时到 1 小时之间,而不像气体栓塞这么急。减压病的治疗方案和空气栓塞相似,要注意的是患者不可使用直升机转运,否则在高空中气压变得更低,血液中更容易形成气泡。

氧中毒

在水下吸入灌装氧气,肺里的氧分压会升高。过高的氧分压会产生肺水肿,这也是我们平时使用呼吸机不能长时间打纯氧的道理。

对于神经系统,过高的氧分压也有危害,潜水者有可能发生头晕、恶心和癫痫,如果潜水人员在水里发生癫痫将十分危险,并且救援者也是进退两难,捞人不能太快,捞快了会发生上述的气压伤和减压病。(Newton HB. Neurologic Complications of Scuba Diving. AMERICAN FAMILYPHYSICIAN. JUNE 1, 2001(63):2211-8)

动脉夹层

搜索文献,可以发现潜水和动脉夹层有明确的因果联系,受累血管有颈动脉、椎动脉和主动脉等,但其具体机理仍然没研究清楚,可能和水下高压压迫颈部血管、在水里转脖子及气体栓子破坏血管壁有关。(F Hafner, T Gary, F Harald, et al. Dissectionof the internal carotid artery after SCUBA-diving: a case report and review ofthe literature. Neurologist , 2011, 17 (2) :79-82;James R , Hayman JA. FatalDissecting Aneurysm of the Aorta in a Diver. Pathology. 1986, 18 (3) :345-8)。

动脉瘤

当我初诊时认为这应该是个血管夹层,但出乎意料是个颅内血管的动脉瘤,上网搜索确实类似的病例很少,仅有一例类似情况:

47 岁男性,因氧气耗竭急速升上水面,他昏迷 40 分钟后苏醒,但出现剧烈头痛,在当地按照气压伤治疗。2 天后他回国入住当地医院,医生做 CT 发现是蛛网膜下腔出血,遂行 DSA,发现大脑前交通动脉上有一 8X14 mm 的动脉瘤(图 5),其发病机理并不清楚。(ReichardtKA, NabaviA, Barth H, et al. Barotrauma as apossible cause of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Case report. Journalof Neurosurgery. 2003,98 (1):180-182)。

图 5 A、B 和 C 分别是 MRI 的 T1 相、MRA 和 DSA,都提示大脑前交通动脉上的动脉瘤

后记

跑步伤膝盖,游泳伤耳朵,跳水伤眼睛,运动总有潜在受伤的风险。而说到潜水运动大家就比较陌生了,这项运动在近几年来参与的人逐渐增多(比如我同事),它是一项潜在风险很高的运动,神经科医生需要对潜水危害有所了解,才不至于像我一样遇到病人手足无措。

而潜水初学者应当对此运动有所敬畏,决定潜水前要对自己身体状况有正确评估;下水后务必要听从专业人员指挥,不能擅自行动;结束潜水后要继续观察自己身体的状况,如有不适要及时去医院就诊。

希望这篇文章没吓坏我同事的,客观来说潜水是一项很好的运动。

编辑|晓玮

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编辑: 文千月

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