抗凝治疗脑出血怎么办?ESO 指南来支招

2019-06-20 20:40 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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口服抗凝药物对于预防房颤患者全身以及颅内并发症至关重要,但也存在脑出血风险。

对于使用抗凝药物过程中出现的脑出血(ICH)如何处理,近期欧洲卒中组织发布了新的指南,旨在明确如何逆转口服抗凝药物导致的脑出血,最大程度降低患者死亡率,改善患者预后。该指南发表在欧洲卒中杂志中。

不同类型口服抗凝药导致的 ICH 患者的治疗流程图

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指南采用提出 PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome) 问题及回顾证据的方式给予了 10 条推荐。

PICO1:对于在使用抗凝药物过程中发生的 ICH(INR 高于正常值),与安慰剂相比,使用 PCC(凝血酶原复合物,III 因子,IV 因子)治疗是否可降低患者死亡率,改善功能预后,降低严重不良反应(SAE)发生率,减少血肿扩大,加快 INR 正常化?

推荐 1:对于在使用维生素拮抗剂(VKA)过程中发生的 ICH(INR 高于正常值),推荐使用 PCC 降低死亡率,使得 INR 正常(强推荐,证据质量低

PICO2:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH(INR 高于正常值)患者,使用 PCC(III 因子,IV 因子)与冷冻血浆(FFP)相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大,加快 INR 正常化?

推荐 2:对于 VKA 诱导的 ICH,推荐使用 PCC,而不是 FFP (强推荐,证据质量中等)

专家意见:对于 VKA 诱导的 ICH,推荐使用的 PCC 剂量为:20-50 IU/kg(INR ≥ 2),10-20 IU/kg(2<INR ≤ 3)

PICO3:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH(INR 高于正常值)患者,使用维生素 K 与不治疗,PCC 或 FFP 相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大,加快 INR 正常化?

推荐 3:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH(INR ≥ 1.3)患者,除了快速逆转治疗策略,防止 INR 继续上升之外,推荐一开始就使用维生素 K 10 mg 静注治疗以减少血肿扩大,降低死亡率 。(强推荐,证据质量极低)

PICO4:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者(INR 高于正常),使用重组 IIVa 因子 (rFVIIa) 与安慰剂或 FFP 相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大,加快 INR 正常化?

推荐 4:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者,不推荐使用 rFVIIa 用于改善患者预后,减少血肿扩大或使 INR 正常化 。(强推荐,证据质量极低)

PICO5:对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者(INR 高于正常),使用氨甲环酸与安慰剂或 FFP 相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大,加快 INR 正常化?

推荐 5:对于在使用 VKA 过程中发生的 INR ≥ 1.3 的 ICH 患者,推荐使用氨甲环酸 (强推荐,证据质量极低)

PICO6:对于在使用非维生素 K 口服抗凝药物(NOAC)过程中发生的 ICH 患者,使用 PCC(III 因子,IV 因子)与安慰剂相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大?

推荐 6:对于在使用 NOAC 过程中发生 ICH 患者,如果没有任何特异性的逆转治疗药物,推荐考虑使用 IV 因子 PCC(37.5-50IU/kg)治疗,以达到凝血检测正常 。(弱推荐,证据质量极低)

PICO7:对于在使用非口服抗凝药物(NOAC)过程中发生的 ICH 患者,使用 PCC(III 因子,IV 因子)与 FFP 相比,是否可以降低患者死亡率,改善功能预后,减少 SAE 发生,减少血肿扩大?

推荐 7:对于在使用 NOAC 过程中发生 ICH 的患者,不推荐使用 FFP 用于改善患者预后,降低死亡率,减少血肿扩大或逆转 NOAC 的作用 (弱推荐,证据质量极低)

PICO8:对于在使用达比加群过程中发生 ICH 的患者,使用艾达司珠单抗(idarucizumab)对凝血功能检测,患者功能预后,死亡率以及 SAE 发生是否有影响?

推荐 8:对于在使用达比加群过程中发生 ICH 的患者,推荐使用艾达司珠单抗来逆转达比加群的治疗效果。其对于临床结局影响的证据有限 。(强推荐,证据质量低)

PICO9:对于在使用 Xa 因子抑制剂过程中发生 ICH 的患者,使用 Andexanet alfa 是否可改善功能预后,SAE 发生或凝血功能检测结果?

推荐 9:对于使用利伐沙班或阿哌沙班过程中发生 ICH 的患者,推荐使用 Andexanet(如果有药的话)。同时也推荐进行随机化临床研究,因为目前证据质量较低,且不确定是否利大于弊 。(弱推荐,证据质量低)

PICO10:对于在使用 Xa 因子抑制剂过程中发生 ICH 的患者,使用 ciraparantag 是否可改善功能预后,SAE 发生或凝血功能检测结果?

推荐 10:不推荐在临床研究之外的情况下使用 ciraparantag。(强推荐,证据质量极低)

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编辑: 王弘

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