研究要点：
- 针对未破裂的颅内动静脉畸形，现有的指南上关于治疗、病史、出血引发的后果是有争议的。
- 单一的栓塞或者放射治疗的短期和长期治愈率均达不到显微外科切除的水平。
动静脉畸形的治疗目标是避免颅内出血以及保护脑功能状态。确诊为未破裂或无症状的动静脉畸形后，患者在知晓未来存在出血或癫痫发作的风险的情况下，可以选择保守治疗。但是，治愈性治疗的长期效益大于保守治疗带来的风险。显微外科、血管内栓塞术和和放射外科是动静脉畸形干预的三个主要形式，而且已成功的单独或者联合应用。无论选择哪一种技术，最终目标是完全消除动静脉畸形病灶，不完全消除病灶不但不能避免出血，反而会加重病程。
针对未破裂的颅内动静脉畸形，现有的指南上关于治疗、病史、出血引发的后果是有争议的。一个关于先前未发生出血的动静脉畸形患者的研究显示，处理和未处理组的患者的三年随访后结果不存在差别。这个发现提示了对未破裂颅内动静脉畸形的病史和最佳管理策略进一步分类的需要。
在本期《柳叶刀》杂志上，杰伊·莫尔和同事做了一个前瞻性、多中心的随机试验，将医疗管理加上介入治疗(包括显微外科，栓塞术，或者放射外科，或者这些技术的组合）和单纯的医疗管理( ARUBA试验)的疗效进行了比较。介入治疗的形式由试验的治疗医生决定。这项研究的主要观察终点时间是死亡或中风，次级终点是5年内死亡或伤残。33月后，当已收足223例患者数据的时候停止纳入，这是因为医疗管理组(n = 109)中的患者的结局明显优于介入治疗组(n = 114)。这项结果证实了以前的数据，未经介入治疗的患者的出血率为每年2·2%。
首先，只有13%(226 /1740)的最初入组的病人被随机分到试验里，其他患者被排除的主要原因是他们有出血史或者其他介入治疗的历史。因此，排除标准剔除了那些潜在病史更加严重的患者，这样使研究产生了选择偏倚。然而，这些患者代表了这个区组中未破裂颅内动静脉畸形患者的大部分，因此中和了该研究发现的适应性。
第二，停止入组是因为介入治疗组的主要终点的频率达到了30·7% ，与之相比的医疗管理组为10·1%。然而，对于病史长的疾病，平均33个月的随访对于有效建立长期的治疗率来说有可能不够。临床上也会存在误导，即认为病人保守治疗不易达到次要终点，因为患者在今后的生活中仍存在动静脉畸形破裂出血的风险。短期随访也有助于医疗管理组，因为介入治疗早就承担了所有的风险，而且由于年龄因素，出血风险会存在双峰分布，不一定与病人的选择有关。
最后，倾向单一血管内栓塞(n=30)或放射治疗(n=31)的介入治疗组以及由此引发的只有少数患者选择神经外科治疗(单纯显微外科切除或者联合治疗；n = 17)，极有可能将试验结果偏向医疗管理。根据具体的Spetzler-Martin评分设定的治疗方案同样不是很清楚，从而造就了管理的不同。许多中心使用标准公式制定合理和一致的治疗方案。
栓塞和放射治疗作为单一治疗手段与金标准显微外科相比，对于消除病灶以达到治愈效果欠佳且疗效缓慢。在仅接受栓塞治疗的大型队列中，治愈率为15 - 50%。同样有争议的是，不完全栓塞可以改变动静脉畸形的自然史，更糟的是，通过改变血流动力学或首先消除静脉回流，会导致医源性出血。该研究了没有详细描述接受栓塞治疗的患者的动静脉畸形病史，甚至关于这些患者的治疗到底是否达到的完全的栓塞也没有描述。至于立体定向放射外科治疗，2年随访治愈率最佳预计为80%，虽然放射疗法比单独栓塞治愈率高，但放射疗法的缺点是闭塞迟缓，这会使患者这段期间内仍有出血的风险。
单一的栓塞或者放射治疗均不能达到显微外科切除的治愈率。同样的， 在科学文献中很好的描述了显微外科切除相关的并发症发生率，且一直低于ARUBA的介入治疗组，尤其针对于较小的病变(是ARUBA的损伤中的大多数)。
研究背景：
ARUBA是一次勇敢的尝试，将有助于增进人们对于脑动静脉畸形病史和治疗风险的理解。这项研究清楚地显示了多通道干预和长期随访的需要。栓塞治疗和放疗是治疗金标准即显微外科切除的备选。将它们作为介入组的主要治疗形式改变了不完全消除病灶的结局。
