Postdural Puncture Headache.part1.rar (292.97k) Postdural Puncture Headache.part2.rar (292.97k) Postdural Puncture Headache.part3.rar (125.95k) 一24岁女患，身高162 cm，体重65 kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm，自我感觉非常疼痛。在L3-4间隙通过阻力消失技术确定穿刺针到达了硬膜外腔。拟行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。此时，麻醉医生面临着一些问题和需要做出决择。此患者是否会发生头痛？此类头痛发展过程如何？是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会接受预防性的血液补丁疗法？患者如果发生了头痛，如何处置？
历史
硬膜穿刺后头痛（PDPHA）是硬膜穿刺最常见的并发症。这不仅是麻醉医生面临的问题，放射科医生在腰段脊髓造影术后和神经外科医生在诊断性腰穿后也面临此类问题。PDPHA 首次由August Bier在1898年描述报道，他在观察蛛网膜下间隙注入可卡因进行腰麻时发现了此现象。Bier报道，直到第二天他发现平躺时患者头痛患者头痛缓解，直立体位时加重后，情况才有所缓解，他认为此种头痛是脑脊液丢失导致。
为什么PDPHA成为了麻醉医生头痛的问题？1999年美国麻醉医师协会时事通讯发表了一篇产科麻醉的知识更新。产科麻醉中，434例患者，71%拟行剖宫产术，29%行阴道分娩。尽管在此系列中，母亲死亡是最常见的并发症，但头痛排在了常见并发症第三位，发生率为15%（Fig. 1）。与脑损伤或脑死亡等小概率事件相比，PDPHA的发生率是如此之高，因此成为了麻醉医生非常头疼的问题。PDPHA的患者非常痛苦。Costigan调查了63例硬膜因意外被打穿的患者，其中86%的患者发生了PDPHA。PDPHA发生后，强迫体位是患者第二大主诉。只有在仰卧位时PDPHA才可以缓解。这样护理和哺育婴儿非常困难。这些不便增加了患者的不满意度。实际上，这类患者中86%的患者不会再次选择硬膜外麻醉，72%的患者不会向家人和亲属推荐此麻醉方法，77%的患者否认事前曾对他们解释过发生PDPHA的风险。在另一调查中，患者接受了使用22 G Quincke 针进行的诊断性腰穿检查，218例患者中日常活动受到严重干扰超过7天以上者达到39%。
国际头痛协会已经把PDPHA定义为一在腰穿后7天内发生并在14天内消失的双侧性头痛（Table 1）。此头痛会在直立位15分钟内发生或加重，而在平卧位30分钟内有所缓解。通常在前额、枕部或两部位同时发生，也可能包括颈部和肩上部。一般在硬膜刺穿后48小时内发生，但也有25%的患者在穿刺后3天以上才产生症状。至于发作时程，样本量最大的是Vandam和Dripps进行的研究。他们跟踪调查了8460例患者，共接受了10,098次脊麻。术后一周每天均对患者进行评估，随后进行了长达6个月随访。应用的腰麻针为Quincke型，大小从16G至24G不等。他们报道72%患者7天内发生了头痛，6月内发生率为87%。他们发现有一例病史超过6个月的患者，该患者在1年后偶然因为再次行硬膜穿刺而进行了硬膜外血液补丁疗法，结果非常理想。头痛的时间与穿刺针的规格有关。730例应用26-或27-gauge Quincke 针行腰麻的患者，其中40岁或小于40岁患者PDPHA发生率在26-gauge组为4.9天，而27-gauge组为3.8天。
