Absalom报道了一例脊髓损伤的病例，该例在穿刺时穿刺针置入过深。据我看来，pencil point 脊髓穿刺针置入过深或刺穿硬膜后，许多头痛患者需要硬膜外血液补充疗法。由于设计上的优势，pencil point 针（Sprotte，Whitacre，European，Gertie Marx）发生PDPHA的几率较低。与27-gauge Quincke针和25-gauge Whitacre 针相比，pencil point针PDPHA发生率较低。然而，也有研究者发现24-gauge pencil point 针和27-gauge Quincke 针，PDPHA发生率并无不同。影响由于打穿硬膜而发生PDPHA几率的另一个因素是后续的处置方法。一研究报道，33例用17-gauge Tuohy针穿刺的患者，23例患者在第二产程进行了pushing。而10例患者在pushing前进行了剖宫产术。结果pushing组患者23例中有17例患者发生了PDPHA，而非pushing组，10例中只有1人发生PDPHA。第二产程时孕妇屏气明显增加脑脊液压力，可能增加了脑脊液漏出量。这可以解释为什么孕妇在硬膜被意外打穿时发生PDPHA的几率要高于普通人群。
预防
曾有人建议某些手法可以预防或治疗PDPHA，Choi综述了产科方面的有关文献。他们找到了1949年到1999年196篇有关文献，主要分布在20世纪90年代。预防方法是过半数文献的焦点。作者发现这些文献，无论是预防还是治疗，实验设计均欠佳和未随机化。这在思考预防和治疗时应该认真考虑。
在刺破硬膜后许多人推荐应用卧床预防PDPHA。第一个系统研究观察了22-gauge Quincke针打穿硬膜后随机平卧4小时和24小时后治疗效果。结果发现两组间PDPHA发生率无差别（4小时组为11.6%，24小时组为11.9%）。另一研究观察了80例患者在用25-gauge或26-gague Quincke 针打穿硬膜后情况，患者随机被分为6小时卧床组和24小时卧床组。结果休息24小时组PDPHA发生率（22 of 39）明显高于6小时后散步组（10 of 41）。卧床休息在治疗方面似乎无优势。.
如果在试图硬膜外镇痛时刺破硬膜，麻醉医师可以进行蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。Norris 和 Leighton第一次研究了产科患者硬膜被打穿后鞘内置管情况。35名孕妇在硬膜被意外打穿后进行了蛛网膜下腔置管并在产后拔除。另一组21名患者硬膜被打穿而未进行置管。结果两组之间头痛发生率和严重程度间无差别，需要硬膜外血液补丁治疗的几率也无差别。Liu改变了实验设计，在手术后留置导管12到24小时。87名平均年龄70岁行矫形手术患者，很明显，此类患者PDPHA发生率很低，只有8名患者发生了PDPHA（5名为立即拔除导管组，3名为延迟拔管组），作者结论认为延迟拔管并不优于立即拔管。我感觉此研究病例选择上有失误，人群发生PDPHA的风险率低。Ayad的研究纠正了这一缺陷，纳入了115名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA的发生率重新穿刺组为91.1% 、立即拔管组为51.4% 、延迟拔管组为6.2%。此研究也可以解释为什么Norris and Leighton的研究缺乏预见性，他们可能拔管过早。
另一方法是鞘内注入生理盐水，Charsley and Abram研究了28名产科患者在硬膜被意外打穿后接受鞘内补充10 mL生理盐水后情况。在此28名患者中，6名患者同时接受了鞘内置管。对照组为26名未鞘内注入生理盐水的患者（其中5名接受了鞘内置管）。
除鞘内置管患者外，生理盐水组31%患者发生了头痛，而对照组为62%（尽管发生率差别较大，但统计学上无意义）。需要硬膜外补充疗法的患者有更大的差别 ，生理盐水组为22名中有1名，非盐水组21名中有9名。在拔除硬膜外针前鞘内注入10 mL生理盐水可减少硬膜外血液补丁疗法的需求量。我感觉此研究患者例数较少并且患者未被随机化分组。在提倡此疗法之前，我将等待大样本的研究。增加了程序的复杂性就增加了错误的机会。
很多麻醉医生推荐换位置重新穿刺后预防性给予硬膜外血液补充疗法以预防PDPHA。此方案将在硬膜外血液补丁部分阐明。
治疗
PDPHA的治疗方法很多，有保守疗法和侵入疗法。保守疗法包括镇痛药、卧床休息和补液治疗。也曾经提倡其他的药物治疗，如咖啡因可增加脑血管阻力、降低脑血流，经常被推荐治疗PDPHA。唯一的一个观察了静脉给予咖啡因效果的研究发表于1978年。作者选择了1932名应用Quincke针行脊麻的患者，其中104 名患者发生了PDPHA，63名患者未予治疗，症状缓解，其余41名需要治疗的患者纳入研究。患者随机接受是否行咖啡因治疗，治疗组给予苯甲酸脂咖啡因500 mg，对照组给予生理盐水。咖啡因组单次用药20例患者15例有效（75%），有两例患者接受了二次用药（这样总有效率达到了85%）。此研究后，未见观察静脉咖啡因治疗的正式研究。
Camann观察了口服咖啡因300 mg的治疗效果，此研究中研究者纳入了应用17-gauge Tuohy 针或26-gauge Quincke针硬膜打穿后发生PDPHA的患者。尽管4小时时症状的严重程度有差异，但24小时头痛严重程度无差异，且需要硬膜外血液补丁疗法的比率无差异。阅读这些文献时感到惊奇的是，尽管咖啡因有一定的风险，但仍提倡应用。Cohen报道了一产妇在静脉输注咖啡因后出现了癫痫大发作。
舒马曲坦（5-羟色胺受体激动药）是另一种强效脑血管收缩剂，可有效治疗偏头痛。它可与调控脑血管收缩的5-羟色胺受体结合。Carp报道了6例应用舒马曲坦治疗PDPHA的情况。单次皮下注射6 mg 30 min后，所有患者PDPHA症状消失。有两例患者治疗后复发，二次皮下注射舒马曲坦后治愈。Connelly报道了10例由于意外使用硬膜外针打穿硬膜发生PDPHA的患者，患者随机接受6 mg舒马曲坦或生理盐水皮下注射，结果两组间症状缓解无差异。尽管无足够的证据，但舒马曲坦似乎对因硬膜外针打穿硬膜导致的PDPHA无效。研究舒马曲坦是否可有效治疗小口径针穿刺后导致的PDPHA可能更有意义。目前的药物干预途径包括静脉给予、口服和皮下注射。其他的疗法也可通过硬膜外途径给药。硬膜外注射生理盐水曾用于治疗PDPHA。硬膜外生理盐水注射可能增加硬膜外间隙压力和减少脑脊液外漏。在15例应用25-gauge硬膜外针打穿硬膜发生PDPHA的患者中，硬膜外30 mL生理盐水使24小时后9名患者症状缓解。但应用17-gauge硬膜外针打穿硬膜后PDPHA的6名患者，24小时症状无缓解。Stevens报道了一例需要24小时持续输注生理盐水症状才缓解的病例。硬膜外生理盐水可使症状暂时缓解，一旦生理盐水被吸收，此效应消失。病例报道提示硬膜外持续输注生理盐水可能效果更好。其他物质如右旋糖酐也有报道。右旋糖酐相对于生理盐水，吸收率较低。56名患者，应用各种方法治疗无效，在硬膜外注射平均剂量20 mL的右旋糖酐后治疗成功。但注射部位灼热感和感觉迟钝率分别为3.5% 和7.1%。
1960年，Gormley详述了血液可作为封堵物质堵塞硬膜破口。在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他自己），在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效缓解头痛。其他人很难重复此结果，最大的可能是注射容量问题。Taivainen报道应用10 mL血液时，初始的成功率为91%。Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射。应用此方法，成功率达到了97%，然而其他人第二天仍有轻度头痛。此种机制可能是压缩了鞘内容积，，增加了蛛网膜下腔压力。持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。从放射学和MRI的角度也对血液注射至硬膜外腔进行了研究。已经证明血液可在7和14个脊髓节段扩散。血液平均扩散节段为6个节段，上下各3个节段。血液更易于向头侧扩散。MRI证实血液补丁作为大的硬膜外积聚物，主要位于后间隙，向硬膜外前间隙扩散和出椎间孔进入椎旁间隙。硬膜外血液补丁疗法的并发症包括后背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的患者平均持续时间为27天）和心动过缓。硬膜穿破之前是否行硬膜外血液补丁疗法不影响随后硬膜外麻醉的成功率。曾在HIV阳性患者施行硬膜外血液补丁疗法，未见并发症发生。
也有研究探讨了血液补丁疗法的治疗时机。Loesner报道如果硬膜打穿24小时内行硬膜外补丁疗法失败率达71%，而如果24小时后施行，则失败率为4%。随后的研究也证实了此结果。在考察62例行血液补丁疗法的患者中，只有33%的患者治疗后完全缓解，而50%的患者只是部分缓解。多数的血液补丁在打穿硬膜后24小时内完成。另一实验组报道如果在48小时内行血液补丁疗法，头痛的复发率明显增高。在一纳入504名患者的大样本实验中，75%的患者达到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患者无缓解。3天内行血液补丁疗法有失败的风险（比数比为= 2.63）。这样，依据缓解的定义，根据这些大样本实验数据可得出，缓解率为75%～93%。硬膜外血液补丁疗法失效的原因可能与初期头痛的严重程度有关，因为较早接受该疗法者可能是脑脊液漏出量大，头痛程度较重。如果延迟治疗可提高成功率，我们可能怀疑预防性给以硬膜外血液补丁疗法的可行性。预防性血液补丁包括在头痛前通过硬膜外管注射血液。文献中有34例成功的病例。查阅文献，未能够证实预防性给予硬膜外补丁疗法有更好的疗效。进一步，如这些研究所示 ，并非所有的患者均发展成PDPHA，即使合并了PDPHA，也不一定需要硬膜外补丁疗法。如果预防性给予硬膜外补丁疗法，患者需要承担不必要的风险。在加拿大和美国进行的一次学术调查表明，有37%的机构推荐给予预防性硬膜外补丁疗法。在这些机构中，80%认为对其效能可能有限，有时候可能有效。
病例结局
在意外打穿硬膜后，置入了蛛网膜下腔导管。以2 mL/hour的速率持续给予患者0.1%罗哌卡因和芬太尼µg/mL复合液。在分娩结束后，留置导管24小时。未发生PDPHA。如果发生了PDPHA，我不会应用咖啡因或舒马曲坦。如果PDPHA影响了她的日常活动，我将实施硬膜外血液补丁疗法。因为蛛网膜下腔置管留置了24小时，硬膜被打穿已经超过了24小时，我会使用20 mL自体血，但若主诉有并背痛或腿痛血液量可少用一点。我将告诉患者她有背痛的风险，头痛可能复发，但可能性很小。我会在实施硬膜外血液补丁疗法时监测心率和脉搏氧饱和度以防止心动过缓。
编辑：西门吹血
