年轻患者出现性交诱发的缺血性卒中极其罕见。近日，来自约翰霍普金斯医院的 P. Elliott Miller 等报告了两例服用口服避孕药的女性在性交时出现缺血性卒中的病例，二者均发现有房间隔的异常。相关全文在线发表于近期的 The American Journal of Cardiology。
病例 1
患者，女，25 岁，既往体健，性交时出现急性左侧肢体无力伴感觉丧失，就诊于外院。颅脑 CT 平扫未发现异常征象。颅脑磁共振平扫示右侧大脑中动脉和前动脉供血区域扩散限制，符合急性缺血改变（图 1）。
体格检查发现左侧轻偏瘫及偏身感觉丧失，心脏听诊可闻及固定分裂的第二心音，未闻及杂音。CT 血管造影未发现颈动脉夹层，进一步「黑血」磁共振平扫也未发现异常。经胸壁超声心动图发现房间隔缺损（ASD），大小 1.1 cm，从左向右分流，右心房轻度扩大，经食管超声心动图进一步验证上述发现（图 2）。上肢及下肢超声检查未发现深静脉血栓。血栓形成倾向相关检查阴性。
患者唯一可确认的卒中危险因素为数月前开始口服避孕药。发病数月后使用一 15 mm 大小的房间隔封堵器封闭患者的 ASD。不幸的是，患者出现永久性的左侧肢体痉挛性轻偏瘫。
病例 2
患者，女，29 岁，既往体健，因考虑卵圆孔未闭（PFO）转诊我院。患者因性交后立即出现右下肢无力伴失语首次就诊于外院，发病前 3 个月开始口服避孕药并经历过多次跨大西洋航班飞行。
脑动脉造影示大脑中动脉出现一充盈缺损。给予组织纤溶酶原激活物溶栓后患者症状完全缓解。经胸壁超声心动图证实为 PFO，从右向左分流，余未见异常。与患者沟通后决定择期行 PFO 封堵。心腔内超声发现从右向左大量分流，后使用 25 mm 大小的间隔封堵装置封闭成功。
讨论
本文描述了 2 例罕见的发生于性交时的缺血性脑卒中现象。两例患者均为服用避孕药的健康年轻女性，二者均有房间隔的异常（ASD 和 PFO），但缺少缺血性脑卒中的其它危险因素。
性交诱发卒中的病理生理机制仍未明确。一个似乎合理的解释是性交时胸廓内压力升高（类似于 Valsalva 动作）导致 PFO 或 ASD 的从右向左分流。也有人提出其它的机制，但这两例患者均可排除，如颅内出血或蛛网膜下腔出血、主动脉夹层甚至过度换气使血管痉挛导致脑血管收缩。
迄今为止，隐源性卒中后关闭 PFO 的最佳策略仍未明确。近期的 3 项研究得出的结果各不相同。CLOSURE I 试验和 PC-试验发现，使用装置封闭缺损在降低卒中复发风险方面不优于单独药物治疗；RESPECT 试验中按既定方案分析和意向性治疗分析则发现，使用装置封闭缺损更有优势。
但一项对上述 3 个试验的 Meta 分析显示，与药物治疗相比，PFO 封闭对卒中复发有保护作用。因此，考虑到卒中对年轻患者的毁灭性打击，作者强烈建议对这部分患者使用设备封闭治疗，特别是患者决定继续服用避孕药或有口服抗凝禁忌证时。
