美国 AHA/ASA2013 缺血性卒中急性期病人的早期管理的指南指出: “从理论上说,在急性缺血性中风中度高血压可能的优势是利于改善脑缺血组织的灌注,但它也可能是不利因素,即加剧缺血组织的水肿和出血性转化。”并认为:“明显的动脉低血压显然是不利的,因为它使得多脏器,尤其是缺血性脑灌注降低,加剧了缺血性脑损伤”。
并提出缺血性卒中急性期有效再灌注的控制血压的备选途径。如何管理控制血压长期以来一直是缺血性或出血性卒中急性期具有巨大争议的问题。一方面,血压升高可导致脑出血急性期血肿扩大,血压升高可导致缺血性卒中急性期的缺血组织水肿和出血性转化。但血压降低可能导致组织的缺血性低灌注。
目前 ATACH-I(2008)、ATACH-II(2011) 和 INTERACT-1(2007)试验均证实强化降压可使血肿缩小,而并没有出现不良预后;INTERACT-2(2013、2014)进一步证实脑出血急性期强化降压不但血肿缩小,还可获的良好的预后,由此可见高血压脑出血急性期强降压并没有出现像以往所推测的“低灌注”。
缺血性卒中或 TIA 急性期降压是否导致“低灌注”不良事件的发生,指南中介绍了先前许多作者的研究。急性期缺血性卒中病人血压升高、波动性与预后的关系的相关研究 :急性缺血性卒中病人,在急性期血压均明显升高。Qureshi AI 等 2007 研究缺血性卒中患者刚到急诊科时,77%的病人收缩压>139mmHg,15%的病人收缩压>184mmHg。其中有高血压病史的病人的血压往往高于没有高血压病史的病人。
Leonardi-Bee J 等 2002[7 ]和 José Castillo 等 2004[8 ]发现缺血性卒中病人入院时血压高低与预后呈 U 型相关曲线,即 U 型的两头,血压过低或过高都可导致预后不良;但 JoséCastillo 等的研究例数仅 304 例,而 Leonardi-Bee J 等 2002 等进行的International Stroke Trial(IST)研究是来自于 36 个国家 467 家医院 19435 例病例入组所获得的研究结果。
从17398 患者缺血性卒中的血压与预后的结果看,见图 3,收缩压从>120-139 mm Hg 开始,卒中后 14 天内的复发率与血压升高呈 J 型曲线相关,即 J 型的底端复发率最低,除此之外复发率随血压的升高而升高。因此有许多作者认为急性缺血性卒中住院血压的升高与不好的临床预后更像线性关系。
指南中有作者认为“一般在急性缺血性卒中症状出现 90分钟内,血压就会自发下降[9]”,这篇文章出处的时代较早(JAMA 1981;246:2177-2180)。作者认为文章中并没有交代是否使用脱水剂、利尿剂,那个时代缺血性卒中入院时往往就已开始“脱水降颅压”,这样可能影响血压变化的进程,近 10 年以来的文章再没出现此现象的描述,所以有待商榷。
2009 年 Niaz Ahmed,回顾性分析了国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性(SITS-ISTR)。该资料登记了来自 28 个国家 403 中心的 11080 例有关采用静脉溶栓治疗的缺血性卒中的病例。其中 96.4% (10 686 of 11080)来自欧洲;有高血压病史的病人在溶栓后的头 7 天内给予抗高血压治疗。
将这些病人分成四组,组 1:有高血压,同时用降压药(n=5612);组 2:有高血压,暂不用降压药(n=1573)。组 3:没有高血压病史,降压治疗(n=995); 组 4:没有高血压病史,不用降压治疗(n=2632)。 将 1 组与 4 组比较,结果显示:两组 3个月内症状性脑出血(SICH)与的自主能力的恢复的发生率没有显著性差异,但降压组有较低的死亡率。
2 组与 4 组比较,结果显示:2 组由于推迟用降压药,3 个月内症状性脑出血(SICH)与死亡率比较明显升高,且自主能力的恢复的发生率也较低。3 组与 1 组比较,结果显示:结果同 1 组与 4 组的比较。由此可见降压治疗优于不降压治疗。由上述研究可见,缺血性卒中溶栓治疗中的降压治疗是溶栓安全性的保证,从另一方面也让我们思考非溶栓的缺血性卒中病例的降压治疗,可能也存在同样的安全性。
本文同时也对缺血性卒中急性期非溶栓治疗的血压管理进行文献综述并对文献中的不足进行商榷。本文针对上述的血压管理意见,进行部分相关解读,并结合近年来的卒中与高血压的研究,尤其是血压变异性与卒中研究的新认识,以及血流动力学的生物学机制,探讨血压管理的步骤、血流动力学评估和药物选择的合理性。
思考:血压升高对靶器官的影响 极高动脉血压显然不利,因为它会引起脑部病变、心脏并发症和肾功能不全。理论上,缺血性卒中急性期适度的动脉高血压可能有利于改善缺血性脑组织的灌注,而实际中可能使缺血性脑组织水肿加重和出现出血性转化,从而对病情不利。
极高动脉血压显然不利,因为它会减少多个脏器的血液灌注,尤其是缺血性脑组织,从而加剧缺血性损伤。因此,急性期有可能存在一个最优的的动脉血压波动范围。遗憾的是,这一理想的血压范围还没有被科学确定,它可能取决于卒中的亚型及病人特有的合并症。
