吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为 22%～65%，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。
作为神经科医生，需要对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床边评价，并根据评价结果进一步拟定患者的进食方式，判断是否需要相应的康复治疗。因此，本期我们重点讲述关于卒中后吞咽障碍的评价。
1. 卒中后吞咽障碍概念
2. 正常吞咽过程
口腔感知期 ；口腔准备期 ；口腔期 ；咽期 ；食管期
3. 可能的卒中后吞咽障碍发生机制
4. 常见的卒中后吞咽障碍
脑卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障碍。
球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。
假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。
5. 临床表现
①流涎，低头明显；②饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽；③进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉；④吞咽后口腔食物残留，在吞咽时可能会有疼痛症状；⑤频发的清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时间延长；⑥有口、鼻返流，进食后呕吐；⑦说话声音沙哑，变湿；⑧反复发热、肺部感染；⑨隐性误吸。
6. 并发症
①误吸：吞咽障碍-肺炎-多重并发症三部曲；②营养低下；③心理与社会交往障碍；
7. 吞咽障碍的评定
饮水试验（见下表）是最为常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度>70%，特异度 22%～66%。
饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一。建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用 V-VST（容积粘度吞咽测试，包括 VFSS 或 FESS 进一步检查评估。
V-VST（容积粘度吞咽测试）评估：是指通过给予患者不同稠度及容积的液体，来评估吞咽的安全性和有效性（见下表）。
测试结果的评估/解释：
（1）无安全性/有效性受损
评估结果：患者无口咽性吞咽障碍。
（2）有效性受损，但无安全性受损
评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，这可能危及患者的营养和补水状况。
饮食指导原则；保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。
（3）安全性受损（伴/不伴相关有效性问题）
评估结果：患者有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。
饮食指导原则：最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，已保证吞咽有效性和患者优选的稠度。
8. 吞咽障碍的治疗
哪些吞咽障碍患者可以经口进食?
吞咽障碍康复训练
可分为间接训练 (基础训练) 和直接训练 (摄食训练)。
基础训练：不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的为间接训练
摄食训练：应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练。
间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。
间接训练适应症: 间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。
常用的间接训练方法:
（1）口唇闭锁练习
训练目的: 口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。
训练方法: 让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线 的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。
其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘 (作微笑状)、抗阻鼓腮等。
（2）下颌运动训练
训练目的: 可促进咀嚼功能;
训练方法: 做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松; 通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。
（3）舌的运动训练
训练目的: 可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。
训练方法: 可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动; 通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性; 用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。
（4）冷刺激（ice-massage）
训练目的: 能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。
训练方法: 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激; 如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3 次/日，10 分钟/次，至皮肤稍发红。
（5）构音训练
训练目的: 吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。
（6）声带内收训练
训练目的: 通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。
（7）咳嗽训练
训练目的：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力，强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。
（8）促进吞咽反射训练
训练目的: 可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。
训练方法: 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。
直接训练
（1）体位及姿势
适应证: 患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。
培养良好的进食习惯: 最好定时、定量，坐起，餐桌上进食。进食体位应因人因病情而异，开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。
对于不能坐位的患者: 一般至少取躯干 30 度仰卧位，头颈部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除误吸症状
a. 头颈部旋转：头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。
适应症: 单侧咽部麻痹 (单侧咽部有残留) 的患者。
b. 侧方吞咽：头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。
适应症: 一侧舌肌和咽肌麻痹 (同侧口腔和咽部有残留) 患者。
c. 低头吞咽：采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤。适应症: 咽部期吞咽启动迟缓 (食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动) 患者。
d. 从仰头到点头吞咽：颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作。
适应症: 舌根部后推运动不足 (会厌谷残留) 患者。
e. 头部后仰：指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。
适应症: 食团口内运送慢 (舌的后推力差) 者。
f. 空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水 (1-2 ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为「交互吞咽」。
适应症: 咽收缩无力 (残留物分布全咽) 患者。
（2）食物的性状和黏稠度
（3）食团在口中位置
（4）一口量及进食速度
（5）吞咽辅助手法
（6）进食时提醒
（7）进食环境
（8）进食前清洁口腔、排痰
其他治疗:
