风心合并房颤抗凝,利伐沙班和华法林的PK


问题
风湿性心脏病相关心房颤动患者目前指南不推荐用新型口服抗凝药,比如 Xa 因子抑制剂,与华法林对照的研究也非常少。
方法
纳入有心房颤动及心超诊断为风湿性心脏病的患者,且具有以下任何一项:CHA 2DS2VASc 评分≥ 2 分,二尖瓣面积<2 cm²,左心房超声自发显影或左心房血栓。患者被随机分配至接受标准剂量(20mg/日)的利伐沙班治疗和华法林(剂量按照INR调整)治疗。主要疗效终点是卒中、全身性栓塞、心肌梗死或血管(心脏或非心脏)或未知原因死亡的复合终点。
研究假设利伐沙班治疗不劣于华法林治疗,主要安全性终点是国际血栓形成和止血协会定义的大出血。
结果
4565 名患者入组,其中4531 名被纳入最终的分析。患者平均年龄为 50.5 岁,其中 72.3% 为女性。与华法林治疗相比,利伐沙班永久停用更为常见。在意向治疗分析中,利伐沙班组的 560 名患者、华法林组的 446 名患者出现了主要终点事件。利伐沙班组的平均生存时间为 1599 天,华法林组为 1675 天(P<0.001)。利伐沙班组的死亡发生率高于华法林组(随访期间的平均生存时间,1608 天 vs 1680 天)。

点评
风湿性心脏病相关的心房颤动患者抗凝治疗,该研究的结果是,与华法林比,利伐沙班治疗的患者复合心血管事件或死亡的发生率高25%,两者出血风险相似。
我们知道,在非瓣膜性房颤的随机试验中,新型口服抗凝药被证明与华法林一样有效,且颅内出血风险更低。但这些研究均排除了因风湿性心脏病引起的房颤患者,尤其是中重度二尖瓣狭窄。
这次PK纳入了风湿性心脏病伴房颤的各种亚组,甚至包括了已经有血栓的病人。利伐沙班最终在疗效上劣于了华法林,华法林的大出血风险没有比利伐沙班高。所以,风湿性心脏病伴房颤,哪怕轻度二尖瓣狭窄,使用华法林均可能优于新型口服抗凝药。
但华法林存在要定期检查抗凝状态的缺陷,治疗剂量的个体差异比较大,所以不监测的病人疗效和安全性均让人担心。临床上会遇到一患者实在没法来医院定期监测凝血功能,或者凝血功能波动太大。那么这些患者改成利伐沙班能否降低多少栓塞事件?
显然,鉴于伦理已经不可能做不抗凝的对照研究了。
我算了一下该研究中患者的栓塞发生率,随访期间利伐沙班组患者的栓塞事件发生率为3.51%,华法林组为2.57%,两者绝对值差0.94%。
找到美国瓣膜病指南中NASPEAF研究的资料,495例高危栓塞风险患者的队列,316位二尖瓣狭窄的患者,95例既往(累计时间不详)有栓塞事件,发生率为30.06%。指南中还提到了将华法林口服INR控制在2-3与抗血小板+华法林低INR策略的比较,3年的栓塞事件发生率分别是2.3%和9.1%。所以不抗凝或只抗血小板的二尖瓣狭窄伴房颤患者的栓塞事件发生率可能在9%-30%,从这些数据来对照,我相信新型口服抗凝药是能明显降低这些患者的栓塞风险的,当然华法林是最优的。

但这并不意味着利伐沙班等新型口服抗凝药能推广到瓣膜病房颤所有不能经常监测凝血功能而无法坚持华法林口服的患者,比如二尖瓣金属瓣膜置换的患者。机制又不一样了,详见 👉🏻 金属瓣膜的门还为新型口服抗凝药开着吗?
原文
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2209051
