基底动脉闭塞综合征 你不可不知的七大要点

2015-09-04 06:14 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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基底动脉闭塞(BAO)是一种潜在的致命性神经系统疾病,临床医生诊断和治疗该病面临很大挑战,其约占所有缺血性卒中的 1%-4%。近期,The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国学者 Demel 等撰写的综述,详细介绍了 BAO 的临床表现、病因以及目前的治疗策略。

后循环解剖

后循环负责大脑后部的血供,包括脑干、丘脑、小脑以及枕叶。双侧椎动脉从锁骨下动脉发出,并且在脑桥延髓连接处汇总形成基底动脉(BA)。 BA 可以分为三段:近段、中段和远段。

基底动脉最远端发出双侧大脑后动脉(PCA),供应枕叶、颞叶下部;通过较大的动脉分支供应颞叶内侧,通过穿支动脉供应丘脑和中脑上部。BA 其他重要分支还包括小脑上动脉(SCA)、小脑前下动脉以及脑桥穿支动脉。

基底动脉闭塞综合征

与前循环卒中相比,后循环卒中前驱期更长,可持续数天或数月。最常见的前驱期症状包括眩晕和恶心,其次为头痛和颈部疼痛。头晕和眩晕是 BAO 最常见的早期症状,但是为非特异性症状,需要与外周性眩晕相鉴别。

头脉冲-眼震-扭转偏斜(HINTS)检查法是一种敏感的评估工具,有助于鉴别中枢性和外周性眩晕。ABCD2 评分也可以帮助明确较高危患者,评分 > 6 分或 7 分的眩晕患者其诊断为卒中的可能性约为 27%,该评分越低,卒中可能性越小。

伴有至少一项其他神经系统症状的眩晕患者比孤立性眩晕患者更可能诊断为卒中。眼动麻痹、口咽功能障碍、共济失调以及肢体力弱是最常见的症状。其他症状还包括眼动异常、瞳孔不对称、呼吸紊乱、辨距不良以及意识水平改变。患者症状严重程度不一,从孤立性颅神经麻痹到四肢瘫痪、闭锁综合征甚至是昏迷。

BAO 最致命的表现之一是基底动脉中段闭塞,导致双侧脑桥缺血;这些患者表现为意识完全清醒的「昏迷状」,四肢瘫痪,仅保留垂直性眼球运动。这种「闭锁综合征」在急性期死亡率约为 75%。BA 远端尖部闭塞可导致另外一个严重的综合征,因为 SCA 和 PCA 均是从这个部位发出,这种「基底动脉尖综合征」可能导致中脑、丘脑、颞叶下部以及枕叶缺血。

发病机制

后循环缺血的常见病因与前循环卒中相似,包括栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层等。动脉粥样硬化性 BA 狭窄是最常见的原因;椎动脉夹层也可延伸至基底动脉,导致血流减少或无血流状态;栓子远端栓塞也可导致。其他少见的病因还包括颈椎或颅骨骨折、颈椎不稳定、动脉炎、脑膜炎、动脉瘤、遗传性动脉病以及神经梅毒等。

神经影像学检查

平扫头颅 CT 检查对急性缺血性卒中并不敏感,尤其是后循环卒中。大约 50%-70% BA 血栓形成患者的头颅 CT 结果可看到基底动脉高密度征(一般意味着急性血栓或栓子),但其可靠性和特异性较低。

可采用急性后循环卒中早期 CT 预后评分(pc-ASPECTS)定量评估缺血病灶,其总分为 10 分。如图 1A 所示,左侧或右侧丘脑、小脑或 PCA 支配区病灶各 1 分,中脑或脑桥低密度病灶各 2 分。这种评分方法对预测最终梗死灶大小以及预后较为敏感。

图 1.png
图 1. 平扫头颅 CT 成像结果

DWI 是卒中急性期敏感检测方法,但约有 6%-10% 患者首次 DWI 检查结果呈阴性,而后循环卒中患者假阴性率更高。因此,如果患者早期 MRI 检查结果为阴性,不能排除后循环卒中,尤其是伴有持续神经系统症状时。在血管成像方面,CTA 或 MRA 较多普勒或超声检查更敏感,DSA 检查是金标准。

急性期治疗

目前 BAO 急性期治疗尚没有统一的共识。如果怀疑 BAO,首要的是保证患者气道通畅,因为急性 BAO 可能快速导致意识状态和呼吸功能改变。平扫头颅 CT 或 CTA 应作为下一步诊断学检查方法,如果头颅 CT 显示没有出血,且患者发病在 4.5 小时以内应首先考虑 rt-PA 溶栓治疗。再通治疗失败的患者可考虑行动脉溶栓或血栓切除术治疗。

大部分介入科医生会选择在发病 6 小时内进行血管内治疗,根据患者症状严重程度不同来决定。BAO 症状通常呈进展性,导致非常严重的神经系统缺损表现,因此也有部分介入科医生会考虑在发病 24 小时内行血管内治疗。未来还需要进一步的随机对照研究以明确在不同时间窗内最合适的治疗方法。

患者院内管理

BAO 患者症状平稳后,神经内科医生应该进行一系列检查以明确患者卒中病因。完善头颅 MRI 检查以评估病灶负担和水肿;采用头颈部 CTA 或 MRA 评估是否存在动脉粥样硬化疾病、夹层、狭窄或闭塞;采用超声心动图评估是否存在心脏来源的栓子;进行持续心电监测评估是否存在房颤。实验室检查包括 CBC、血脂、凝血功能以及糖化血红蛋白等。其他更多的检查应根据患者个体情况进行选择,尤其是针对没有传统危险因素的年轻患者。

应该密切监测患者症状与血压之间的相关性。BAO 患者可能对血压改变尤其敏感。发病最初的 24 小时至 48 小时内,血压可自动调节。应密切监测患者脑水肿情况,因为其可能导致第四脑室压迫或者脑疝,通常在梗死后 3-5 天达高峰。另外还需根据患者病因进行二级预防用药。

预后

最初研究报道显示 BAO 死亡率很高,达 100%,随着现代医学和影像学技术的发展,死亡率显著下降;近期一项研究显示仅有 29% 的患者死亡或遗留重大功能残疾。BAO 病因不同,其预后也会不同;栓塞性病因的患者与其他患者相比不良预后风险增加 2.4 倍。总体来说,死亡率范围在 45%-86% 之间。

研究显示,患者不良预后的预测因素包括高龄、较高的 NIHSS 评分、再通失败、房颤病史以及症状性脑出血等。成功再通是良好预后最强的单个预测因素。脑梗死溶栓(TICI)评分用于描述急性缺血性卒中血管内治疗后血管造影表现,TICI 2b 级(TICI 中 > 50% 血管支配区再灌注或修订 TICI 中 > 67% 血管支配区再灌注)或 TICI 3 级(100% 再灌注)代表着血管成功再通。

预测再通的因素包括血栓位置和血栓长度,基底动脉顶端部位的血栓以及较短血栓长度可增加再通机率。除了血管再通之外,其他临床和影像学因素也与 BAO 溶栓后生存率相关,包括年龄更轻、动脉粥样硬化性病因、较短的栓塞长度以及良好的侧支循环等。

总结

尽管急性缺血性卒中的预防和治疗已取得了很大进展(见表 1),但 BAO 的死亡率和致残率仍然很高。以眩晕起病且伴有任何一种神经系统功能缺损的患者均应高度怀疑 BAO 可能,尤其是意识水平波动、复视(或眼球运动异常)或步态不稳的患者。BAO 的最优化治疗方式和治疗时间尚不明确,但包括 rt-PA 和血管内治疗在内的再灌注治疗仍是发病 4.5 小时以内患者的首选疗法。

表 1. 临床诊治相关不确定问题总结

 表.png

超过 4.5 小时的患者是否行血管内治疗,可在个体化评估之后再决定,尤其是那些症状非常严重且影像学显示轻微缺血性改变的患者。由于 BAO 发病率相对前循环卒中较低,开展随机化的临床研究非常困难,未来研究的关注点包括:快速诊断、合理影像学检查以及最优化的治疗策略。

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编辑: liuzhuo

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