患者，女,42岁，发热、抽搐1天

guolh782

谢谢dongliangli.这个病例现在仍诊断不明.为观察神经系统变化,停用冬眠合剂,因安定无效(真是奇怪,一次静脉用20mg,及一天用数百mg对抽动完全无反应)改为力蒙欣控制. 右手腕家属肯定原无伤口,且原伤口愈合,又有新伤口,考虑为抽搐时与约束带摩擦所致.
现在不知是用药还是自愈倾向,患者的抽动有所减轻.有抽动时双侧瞳孔由3mm变为4mm,停止后可恢复.可引起抽动的皮肤范围缩窄到胸骨角至脐下2cm,颈部,右前臂,双下肢较难诱发,且每次持续时间变短.
现在联系做床边脑电图检查.

dongliangli

感谢guoih782战友精细的观察并及时报告治疗经过。从病史和诊疗经过看我目前有几点考虑：
一是破伤风虽然有很多不像之处，特别是无明确的受伤史，但当前还不能完全排除。破伤风一般恢复阶段常常以面部和咬肌痉挛恢复最慢，但也有一部分患者受伤部位的肌群痉挛最后消失。
二是要考虑癫痫;患者目前抽动的范围缩窄到胸骨角至脐下2cm,刚发病时也是从这个部位开始的，并且，痉挛时有瞳孔的变化（变大），要考虑"癫痫肌阵挛性发作”。此型癫痫可侵犯一块肌肉或一群肌肉，广泛者可波及全身或伴有大发作。脑电图示有不规则杂乱的多棘--慢波。您明天进行床边脑电图检查非常有必要。
三是马钱子碱中毒。有类似破伤风的表现，但多有消化道症状，严重的有意识改变。请详细问一下病史（当前只好问家属）发病前有没有服中药、草药、药酒等。马钱子是一个治疗风湿性疼痛的中药，毒性很大，主要表现消化道症状和痉挛。
四是应用安定无效，而应有麻醉药物（有肌松作用）有效提示痉挛可能与外周神经肌肉接头处的递质异常释放或异常结合有关？这类急性痉挛只可能见于中毒吧？查一查这方面的有关资料，是否可以得到一些启示。
一点拙见不一定正确，不妥之处敬请批评指正。

yandong

我比较倾向于毒物中毒的诊断，但具体什么很难说，应该询问有否误服药物或毒药的情况，或是否有人投毒的可能。如毒鼠强等
理由：1.主要表现为频繁而抽搐，并且易外界刺激而诱发，高热可能与抽搐与继发感染有关。
2.头颅CT，腰穿均未提示有颅高压以及颅内实质病变。
3.有肝功能的损害
治疗方面：本人觉得最重要的是维持生命体征（机械通气等），控制抽搐（建议用用德巴金静脉维持，效果不错），继发感染的处理，保肝治疗。
不知道现在病人情况怎样，不过感觉治疗难度的确很大，密切关注中。

jdzzbai

我同意tyangdong的意见，该患者开始主要表现为抽搐，肝功能损伤，无外伤及被狗咬伤史，而且其他症状，体征不支持破伤风及狂犬病。脑脊液检查不支持乙脑，流脑等神经系统疾病，考虑中毒的可能性比较大，如果是中毒有可能恢复吧。

guolh782

感谢各位意见.
患者家住农村,杀虫剂,老鼠药,农药,化肥等的接触性确实较一般人多,但无相关依据.此前主要在当地医院照顾中风的母亲,这种接触的可能性又减小了.作为一般的中毒,凝血,肝功能,肾功能都基本正常又难以解释(虽有酶学异常,但胆红素始终不高,酶学可用肌损害解释).患者无风湿史,亦无服治疗风湿及关节痛的药物史.
脑电图异常,但主要为皮层抑制,即始在抽动过程中,仍未见任何癫样棘波.是癫痫吗?
现在患者可诱发抽动的范围又有所增加,恢复到之前水平,抽动的程度也有增加.似乎又要对力蒙欣耐药了......
现在再次院内讨论,决定还是每天使用TAT,反正诊断不清,就不能完全排除破伤风,TAT又没什么坏处....
但现在病人抽动太久了,情况也开始逐渐转差.
现在只好再查更少见的疾病,查HIV,TPHA......

zzzj

僵人综合征应考虑（Stiffman syndrome)。少见，特点是进行性、波动性的肌强直和肌痉挛。罹患以29-59岁为多，大部发为男性。
主要临床表现
1、通常陷袭起病，前驱症状常是躯干肌的阵阵疼痛发紧，持续几周或几个月后扩展至肢带肌肉。
2、病情发展是肢体、躯干及颈部的所肌肉持续发紧（眼肌、心肌及平滑肌除外），呈板样或石头样坚实，由于主动肌和对抗肌同时痉挛而致关节完全固定，病人的姿势僵硬如木头人，僵硬的分布不对称，主要影响近端肌群；
3、给予突然刺激（声、震动、肢体活动、恐怀念、遇冷等）常激发肌肉阵阵痉挛而致疼痛、出汗、心动过速及不安。
4、发作持续数分钟，也可长达数小时。入睡后僵直减轻或消失。
本病的病变多数认为在脊髓的抑制性中间神经元，或在肌梭内反馈回路的γ-运动神经元。也有认为病变位于肌肉和神经肌的接头之前。
诊断依据：
1、上述临床特点；
2、肌电图有特征性持续性收缩，静止时也如此；
3、神经系统检查无异常；
4、给予全身麻醉时，可迅速解除肌肉的痉挛。
本病前驱期最易误诊为癔病，但其暗示可能有效，且对安定效果差。
与破伤风鉴别：外伤史，牙关紧闭，病程短。
与锥体外系病区别：肌强直并非硬板样，伴有不随意运动。