患者男性，73 岁，眩晕伴右侧面部、左侧肢体麻木 2 天。
读片
头颅 CT 及 MRA：
病例特点
1. 患者男性，73 岁，眩晕伴右侧面部、左侧肢体麻木 2 天。
2. 患者 2 天前无明显诱因出现眩晕，伴右侧面部、左侧肢体麻木，感头重脚轻、脚踩棉花感、行走不稳、吞咽困难、饮水咳呛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上述症状进行加重。无意识障碍、视物模糊、大小便失禁、四肢抽搐、头痛、耳鸣、耳痛。
3. 高血压病 10 余年，最高血压达 180/90 mmHg，口服硝苯地平片 2# TID。前列腺增生症病史，服药不详。自诉有双侧膝关节炎病史。
4. 查体：血压 160/60 mmHg， HR 70/min。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，检查欠合作，眼球活动可，双侧未诱发眼震，颈软，伸舌居中，口角不歪，双侧鼻唇沟等称，软腭上抬力弱，咽反射消失。双上肢平举可见细微震颤，左侧较右侧明显。左侧肌力 5-级，四肢肌张力增高，右侧面部、左侧肢体浅感觉减弱。双侧腱反射等称。双下肢病理征（-），双侧指鼻试验（不合作），双侧跟膝胫试验（不合作），Romberg 征（不合作）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许啰音，律齐，未闻杂音，双下肢不肿。日常生活能力评分 100 分。NIHSS 评分 0 分。
5. 辅助检查：头颅 MRI 示延髓急性脑梗塞。头颅+颈部 MRA 示右侧椎动脉硬化，管腔狭窄。
TCD：右侧椎动脉及基底动脉血流速节段性改变--远心段管腔狭窄可能，两侧小脑后下动脉血流速不对称--右侧明显高于正常。心电图：1）窦性心律，2）异常 Q 波，3）部分 ST 段轻度改变。胸部 CT：主动脉及冠状动脉硬化
诊断
急性脑梗死（定性：缺血性 定位：延髓背外侧）
延髓背外侧综合征
诊断依据
患者为老年男性，高血压病 10 年余，往往会伴有动脉玻璃样变，即动脉硬化，造成管腔狭窄，弹性差，这为脑缺血性梗死提供了条件。头颅 CT 可见右侧延髓一处低密度灶，灰白质同时受累，提示缺血改变，此处正是由右侧椎动脉供血。
MRA 可清晰看到右侧椎动脉较左侧明显狭窄，且有多处狭窄，右侧椎动脉走行迂曲、僵硬，提示可能血流动力学异常，易出现供血区域灌注不足。再根据患者的症状定性定位、起病较缓，诊断为延髓脑血栓形成。在这之外，患者有：1）眩晕、恶心、呕吐；2）吞咽困难、咽反射消失、软腭上抬力弱；3）共济运动失调；4）左侧偏身感觉障碍，结合 TCD 所见小脑后下动脉血流动力学异常，考虑为典型的延髓背外侧综合征。
鉴别诊断
1. 脑出血：起病急，患者往往会出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高征象，好发于基底节区，头颅 CT 可见出血部位均匀高密度影，边界清楚，周围可出现水肿带，甚至可使中线移位。
2. 脑栓塞：起病急，患者往往有房颤病史，影像学所见与脑血栓形成基本一致。
3. 美尼尔氏症：多伴有视物旋转，听力减退，多见于年轻女性。多不合并面部肢体麻木。头颅 CT/MRI 正常无阳性发现。
4. 良性位置性眩晕：头位变化数秒后出现眩晕，明显旋转性，短暂性，转换型，疲劳性。头颅 CT/MRI 正常无阳性发现。
5. 多发性硬化：CT 平扫可见多发的低密度或等密度区，多无占位效应，增强后如疾病在活动期则出现强化。脑脊液检查可帮助诊断。
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