突发剧烈头痛、脑CT阴性、心电图ST段抬高 如何诊断?

2016-02-16 11:45 来源:丁香园 作者:赵普远 beta
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如题,作为神经内科/外科医生,在临床中发现一名患者同时具备上述三个信息,你第一印象考虑什么诊断以及如何诊治?

一则病例

先来详细看下这个病例,该病例由以色列拉宾医学中心的 Felix Benninger 等在 2015 年 12 月的 Journal of Clinical Neuroscience 杂志上报道。

患者女性,75 岁,有剑突后烧灼痛史,因日常训练举重时突发急性左侧胸痛伴剧烈头痛 4 天于医院急诊就诊,胸痛表现为间歇性,无左上肢或下颌放射痛。患者描述发病时头痛如被雷击中一样,随后 2 天稍有好转。

神经系统检查未见颈项强直等异常;心电图检查示 ST 段抬高(图 A),但肌钙蛋白正常;头颅 CT 平扫未见颅内出血征象或其他异常。

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图 A:心电图示 ST 段抬高 

看到这里,回到开篇到问题,思考下,如果你是该病人的主治医师,初步诊断考虑什么病,需要继续做什么检查?下一步如何进行?

下面是 Felix Benninger 等医生的处理方法并揭晓答案。

考虑存在蛛网膜下腔出血的可能,遂予行腰椎穿刺术,脑脊液查出含有红细胞并且黄变(图 B),由此确诊为蛛网膜下腔出血。随后的 CTA 及脑血管造影显示左侧后交通动脉一小的宽颈动脉瘤(图 C)。

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图 B:黄变的脑脊液;图 C:CTA 示左侧后交通动脉一小的宽颈动脉瘤

遂进一步在全麻下行支架辅助弹簧圈栓塞术治疗。

手术过程顺利,患者苏醒后无局灶神经功能缺失,于两周后出院。

病例解析

动脉瘤性蛛网膜下腔出血作为一种神经外科急症,它的死亡率随着医疗水平的提高而逐年下降,但几乎一半的病人仍会留有长期的认知功能缺失,故在急诊室做出及时的判断对于治疗的选择极其关键。

既往史最重要,发病时的头痛剧烈,呈爆炸样、雷击样疼痛,出血量少者可自行缓解。由于初次误诊率较高,遇到此情况应高度怀疑蛛网膜下腔出血。

颅脑 CT 检查可见蛛网膜下腔高密度影,但若出血量少,检查在发病数日后进行,出血可能被脑脊液冲刷稀释而致颅脑 CT 不显影。腰穿化验脑脊液可以确诊,但需慎重操作,因其对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血有诱发动脉瘤破裂可能。

动脉瘤性 SAH 伴异常心电图先前已有不少文献报道,最常见的心电图改变多发生在 QT 间期、T 波以及 ST 段,有部分异常心电图酷似急性缺血性心脏病。

SAH 患者的心电图酷似心梗的发生机制

那么,SAH 患者的心电图酷似心梗的发生机制是什么呢?笔者查阅了相关文献,结合本篇报道归纳一下,可能的机制有以下两点:

1. 一般来说,颅内压的升高,可直接压迫脑组织,使其缺血缺氧,尤其是下丘脑、脑干的损伤或缺血,使下丘脑调节功能障碍,造成自主神经功能紊乱。迷走神经兴奋及交感神经功能非对称性改变,血中肾上腺素、儿茶酚胺浓度增高,可导致严重的冠状动脉痉挛与收缩,引起心肌缺血缺氧;儿茶酚胺在心肌内的积聚,又使心肌产生多灶性的微小坏死,从而使心电图出现酷似急性心梗的异常改变。

2. 另外,颅内压增高,病人呕吐等因素,可致电解质紊乱,引起心肌损伤,缺血缺氧,也表现出心电图的异常。但是,这种心电图的异常改变,多为暂时的,可逆的,随着颅内血流的恢复,脑组织缺血缺氧的好转,心电图的改变多在几周内恢复正常。

临床实践中,酷似急性心梗的蛛网膜下腔出血并不鲜见,临床医生遇到突发剧烈头痛、意识障碍伴心电图酷似急性心梗的病例时,要详细了解病史仔细查体,并动态观察心电图及心肌酶谱的演变,不要因颅脑 CT 检查阴性而轻易排除蛛网膜下腔出血的诊断,要用动态发展的眼光诊治疾病。这样的话,任它疾病万般复杂,依然可窥见其真身。

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编辑: 程培训

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